Einleitung
Das Pflegebudget stellt einen wichtigen Bestandteil der deutschen Krankenhausfinanzierung dar und ist eng mit der Krankenhausreform verbunden. Es dient der Finanzierung von Pflegepersonalkosten in Krankenhäusern und hat sich im Laufe der Jahre weiterentwickelt. Dieser Artikel beleuchtet die Entwicklung, Auswirkungen und finanzielle Bedeutung des Pflegebudgets auf Basis aktueller Daten und Analysen. Insbesondere wird untersucht, wie das Pflegebudget die Arbeitsbedingungen in der Pflege beeinflusst, welche finanziellen Auswirkungen es hat und welche Herausforderungen damit verbunden sind.
Entwicklung und rechtliche Grundlagen des Pflegebudgets
Das Pflegebudget hat sich seit 2020 kontinuierlich weiterentwickelt. Ursprünglich sollte die Einführung der individuellen Pflegebudgets zwischen Kostenträgern und Krankenhäusern bereits im Jahr 2020 erfolgen. Aufgrund der Pandemie und Abgrenzungsschwierigkeiten konnte dieser Plan jedoch nicht wie vorgesehen umgesetzt werden. Stattdessen wurde vorläufig ein einheitlicher Pflegeentgeltwert vorgegeben, der bei fehlender Vereinbarung abgerechnet werden durfte.
Dieser gesetzliche Pflegeentgeltwert wurde im Laufe der Jahre mehrfach angepasst, um die tariflichen Personalkostenerhöhungen zu kompensieren. Mit dem Krankenhaustransparenzgesetz erfolgte eine Erhöhung von 230 EUR auf 250 EUR. Die Entwicklung der Pflegeentgeltwerte lässt sich wie folgt nachvollziehen:
- Januar 2021 bis 30. Juni 2022: 163,09 Euro
- Juli 2022 bis 31. Dezember 2022: 200 Euro
- ab 1. Januar 2023: 230 Euro
- ab 28. März 2024: 250 Euro
Ein bedeutender Meilenstein in der Entwicklung des Pflegebudgets war der Kompromiss, der Anfang November 2020 zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem GKV-Spitzenverband ausgehandelt wurde. Dieser Kompromiss zielte darauf ab, Verlagerungseffekte einzuschränken und die grundlegende Frage nach der Abgrenzung des Pflegebudgets anzugehen. Für das Jahr 2021 wurde das aG-DRG-System um 200 Mio. Euro bereinigt, und es wurde eine Schärfung der Abgrenzungsvorgaben für das Pflegebudget auf Basis der Berufsabgrenzung der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) beschlossen.
Mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz vom 07.11.2022 wurden die Vorgaben zur Abgrenzung des im Pflegebudget zu berücksichtigenden Personals neu geregelt. Ab dem Jahr 2025 wird das Personal der "Sonstigen Berufe" wieder über die DRG-Fallpauschalen vergütet, während die Kosten für Hebammen künftig nicht mehr über die DRG-Fallpauschalen, sondern über das Pflegebudget finanziert werden.
Finanzielle Aspekte und Finanzierungsmechanismen
Die Finanzierung des Pflegebudgets ist mit komplexen Herausforderungen verbunden. Innerhalb eines Kalkulationsjahres sind die Pflegepersonalkosten um rund 1,6 Mrd. Euro gestiegen. Ein Teil dieses Kostenanstiegs lässt sich durch verschiedene Faktoren erklären:
- Tarifentwicklung: ca. 430 bis 470 Mio. Euro
- Umsetzung des Pflegestellen-Förderprogramms: ca. 420 Mio. Euro
- Entwicklung im Bereich der Aufnahmestationen und Ambulanzen: ca. 100 bis 135 Mio. Euro
Es besteht jedoch die Befürchtung, dass von den verbleibenden Kostensteigerungen ein Teil durch Verlagerung von Kosten aus dem aG-DRG-Budget in das Pflegebudget verschoben wurde, was eine Doppelbelastung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bedeuten würde.
Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Behandlung von Überliegern. Erlöse aus tagesbezogenen Pflegeentgelten von Patienten, die über den Jahreswechsel behandelt werden, sind vollständig dem Pflegebudget des Entlassungsjahres zuzuordnen. Bei der Berechnung des krankenhausindividuellen Pflegeentgeltwerts werden die abgerechneten Fälle der Überlieger mit den entsprechenden Pflegebewertungsrelationen des Vorjahres berücksichtigt. Dies stellt sicher, dass keine Überleitung auf den jeweils im Vereinbarungszeitraum geltenden Entgeltkatalog erforderlich ist.
Auswirkungen auf das Pflegepersonal und Arbeitsbedingungen
Die Einführung des Pflegebudgets hatte erhebliche Auswirkungen auf die Beschäftigten in der Pflege. Im Zeitraum von 2020 bis 2023 ist das krankenhausindividuelle Pflegebudget um fast 23 Prozent gestiegen. Parallel dazu wuchs die Zahl der vereinbarten Vollzeitkräfte um rund 5 Prozent, während die Durchschnittskosten pro Vollzeitkraft um knapp 4 Prozent stiegen.
Besonders bei den freigemeinnützigen Krankenhäusern zeigt sich ein deutlicher Trend: Hier stiegen die Pflegebudgets von 2020 bis 2023 um knapp 27 Prozent. Im Vergleich zur vorherigen Untersuchung, die bereits ein Wachstum um 17 Prozent gezeigt hatte, ist dieser Zuwachs bemerkenswert.
Die Daten deuten darauf hin, dass das Pflegebudget tatsächlich zu mehr Beschäftigten in der Pflege sowie zu höheren Vergütungen geführt hat. Der Gesetzgeber hatte mit diesem Instrument Anreize dafür schaffen wollen, dass in der Pflege weniger Leiharbeitskräfte eingesetzt werden. Die Entwicklung verlief jedoch anders als erwartet: Die Leiharbeitsquote stieg im Zeitraum 2020 bis 2023 um fast 54 Prozent, wobei die Kosten pro Leiharbeitskraft kontinuierlich weiter anstiegen.
Besonders bei öffentlichen Krankenhausträgern war der Anstieg der Leiharbeitsquote am deutlichsten. Die Leasingkosten pro Vollkraft sind dabei für alle Träger um 18 Prozent gestiegen. Diese Entwicklung zeigt, dass der Mangel an qualifiziertem Personal weiter zunimmt und das Pflegebudget allein dieses Problem nicht lösen kann.
Regionale Pflegebudgets und innovative Versorgungskonzepte
Ein interessanter Ansatz ist das "Regionale Pflegebudget", das nicht per se für kreative regionale Lösungen sorgt, aber strukturelle und finanzielle Voraussetzungen dafür schaffen kann. Wenn die Rahmenbedingungen verbessert werden, können seit langem diskutierte und in der Fachwelt weitgehend unstrittige Ansätze von Care- und Case-Management leichter umgesetzt und an die lokalen Gegebenheiten angepasst werden.
Die Bertelsmann Stiftung verfolgt mit diesem Konzept das Ziel, eine pflegepolitische Diskussion anzustoßen, die über die Reform der Pflegeversicherung und die Erneuerung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs hinausgeht. Eine Studie der Prognos AG zum "Pflegemix der Zukunft" hat untersucht, in welchem Umfang sich das Versorgungsgeschehen in der Pflege in den ambulanten Bereich verlagern ließe, wenn einschränkende Umfeldbedingungen durch gute ambulante Angebote ausgeschlossen und nur der eigentliche Pflegebedarf berücksichtigt würde.
Das Ergebnis dieser Studie ist bemerkenswert: Der Anteil stationär versorgter Pflegebedürftiger könnte von 30 auf 21 Prozent sinken. Dies zeigt das Potenzial regionaler Pflegebudgets, innovative Versorgungskonzepte zu fördern und eine Verlagerung von der stationären in die ambulante Versorgung zu ermöglichen.
Herausforderungen und Kritik am Pflegebudget
Trotz der positiven Entwicklungen gibt es erhebliche Herausforderungen und Kritikpunkte am Pflegebudget. Eine zentrale Kritik betrifft die Doppelfinanzierungsproblematik der Pflegekosten. Die Verlagerung von Kosten aus dem aG-DRG-Budget in das Pflegebudget könnte zu einer Doppelbelastung der GKV führen.
Zudem ist der positive Grundgedanke hinter der Einführung des Pflegebudgets – die Möglichkeit, bedarfsgerecht bzw. theoretisch unbegrenzt qualifiziertes Fachpersonal einzustellen – aktuell durch den Markt und den vorherrschenden Fachkräftemangel limitiert. Die tatsächliche Umsetzung der theoretischen Möglichkeiten wird dadurch eingeschränkt.
Ein weiteres Problem ist, dass das Pflegebudget selbst keine zentrale Rolle innerhalb der Krankenhausreform einnimmt. Die geplanten Neuregelungen betreffen vor allem Maßnahmen, die die Liquidität und die bestehenden Prozesse beschleunigen sollen, um dort aufzuholen, wo bislang das System (u. a. pandemieverursacht) hinterherhinkt. Durch die Anfassungen werden auf kurze Sicht keine nachhaltigen Liquiditätshilfen oder zusätzliches Geld in das System gegeben.
Darüber hinaus könnte bei Umsetzung des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes (KHVVG) das Pflegebudget Wechselwirkungen auf die Vorhaltefinanzierung auslösen und damit faktisch eine Kappung eingeführt werden.
Fazit
Das Pflegebudget hat sich als fester Bestandteil der Krankenhausfinanzierung etabliert und ist seit seiner Einführung kontinuierlich weiterentwickelt worden. Die gestiegenen Budgets haben tatsächlich zu mehr Pflegepersonal und höheren Vergütungen geführt, konnten jedoch den wachsenden Mangel an qualifiziertem Personal und die steigende Abhängigkeit von Leiharbeitskräften nicht stoppen.
Die regionalen Pflegebudgets bieten Potenzial für innovative Versorgungskonzepte und könnten zu einer Verlagerung von der stationären in die ambulante Versorgung beitragen. Dennoch bleibt das Pflegebudget mit Herausforderungen konfrontiert, insbesondere was die Doppelfinanzierung und die Limitierung durch den Fachkräftemangel betrifft.
Die zentrale Rolle des Pflegebudgets innerhalb der Krankenhausreform ist begrenzt. Es dient primär der Beschleunigung von Prozessen und der Liquiditätssicherung, nicht aber als Instrument zur Steuerung der Überschüsse oder Wirtschaftlichkeit. Die zukünftige Entwicklung wird zeigen, ob und wie das Pflegebudget weiter optimiert werden kann, um seine Ziele – verbesserte Arbeitsbedingungen in der Pflege und bedarfsgerechte Versorgung – besser zu erfüllen.