MRSA-Sanierung: Leitlinien für die erfolgreiche Dekontamination zu Hause

Einleitung

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) stellt eine erhebliche Gesundheitsgefährdung dar, insbesondere in medizinischen Einrichtungen, aber auch zunehmend in häuslichen Umgebungen. Die Sanierung von MRSA-Trägern ist ein entscheidender Schritt, um die Verbreitung dieser resistenten Bakterien zu verhindern und erneute Infektionen zu vermeiden. Dieser Artikel erläutert die aktuellen Leitlinien zur MRSA-Sanierung, basierend auf den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts und anderer medizinischer Fachautoritäten. Die Sanierung umfasst mehrere Phasen, von der initialen Diagnostik über die Behandlung bis hin zur Erfolgskontrolle und Nachsorge.

Was ist MRSA?

Staphylokokken, insbesondere Staphylococcus aureus, sind weit verbreitete Besiedler der Haut sowie der Schleimhäute des menschlichen Oropharynx. Sie sind fakultativ pathogen, können also unter Umständen Infektionen verursachen. MRSA zeichnet sich durch ihre Resistenz gegenüber vielen Antibiotika aus, insbesondere gegenüber Methicillin und anderen Beta-Laktam-Antibiotika.

Diese Bakterien sind nicht bewegliche, nicht sporenbildende grampositive Kokken, die einzeln, als Paare, als kurze Ketten oder als unregelmäßige Anhäufungen auftreten. Sie gedeihen am besten bei Temperaturen zwischen 30°C und 37°C und zeigen eine weite pH-Toleranz sowie Resistenz gegen Austrocknung.

Die Verbreitung von MRSA, insbesondere der ambulant erworbenen cMRSA, ist in den letzten zwei Jahren auch in Deutschland zunehmend zu beobachten. Diese Stämme bilden in der Regel ein makrophagenschädigendes Toxin und können schwere Haut- und Weichteilinfektionen verursachen.

Phasen der MRSA-Sanierung

Die MRSA-Sanierung erfolgt nach einem strukturierten Schema, das mehrere Phasen umfasst:

Phase A: Diagnostik

In der ersten Phase erfolgt die Diagnostik und Erregernachweise. Dazu werden Abstriche aus potenziell besiedelten Bereichen (z.B. Nase, Rachen, Wunden) entnommen. Die Labordiagnostik bildet die Grundlage der Diagnostik und umfasst den Nachweis des Erregers. Für den Befund "MRSA" müssen sowohl die Speziesdiagnose S. aureus gesichert als auch dessen Oxacillin- bzw. Cefoxitin-Resistenz einwandfrei nachgewiesen worden sein.

Die Speziesdiagnostik für S. aureus erfolgt phänotypisch durch Tests auf Koagulase und hitzeresistente DNase. Als schneller Agglutinationstest sind Testkits verschiedener Hersteller im Handel. Da die gegenwärtig verbreiteten MRSA den Verklumpungsfaktor nicht oder nur schwach exprimieren, eignen sich nur Kits, die zusätzlich Antikörper gegen Kapselpolysaccharide oder weitere der Zellwand aufgelagerte Makromoleküle enthalten.

Genotypische Verfahren, wie die Sequenzierung der 16S rRNA oder der Nachweis einer S.-aureus-spezifischen Sequenz mittels PCR, bieten hohe Spezifität und Sensitivität.

Phase B: Behandlung

Liegen keine sanierungshemmenden Faktoren vor, erhält die Patientin oder der Patient eine MRSA-Behandlung (Sanierung). Diese erfolgt individuell angepasst und besteht abhängig von der Grunderkrankung aus der Anwendung einer antibiotischen Nasensalbe, ggf. Rachenspülung oder Tabletten und eines desinfizierenden Shampoos/Haarspülung. Die Dauer der Behandlungsphase liegt in der Regel zwischen drei und fünf Tagen.

Die medikamentöse Behandlung umfasst in der Regel: - Antibiotische/antiseptische Nasensalbe (z.B. Mupirocin) - Antiseptikum für den Mund-Rachen-Raum (z.B. Octenident, Octenisept oder Chlorhexidin-Gluconat 0,2 %) - Antimikrobielle Waschlotion für die Ganzkörperwaschung (z.B. Octenisan wash lotion)

Die Anwendung erfolgt nach folgendem Schema:

Phase C: Pause

Diese Phase ist notwendig, damit Rückstände antimikrobieller Substanzen keine fälschlicherweise negativen Abstrichergebnisse ergeben. Die Dauer dieser Phase beträgt zwei bis vier Tage, nach Empfehlung des Robert Koch-Instituts drei Tage.

Phase D: Erfolgskontrolle

Bei der Erfolgskontrolle erfolgt an allen vorher MRSA-positiven Lokalisationen ein Abstrich. Nutzt man den kulturellen Nachweis, müssen im Krankenhaus drei Abstriche an drei aufeinander folgenden Tagen erfolgen. Mit dem Labor sollte über die Möglichkeit eines teilweisen "Poolens" der Abstrichtupfer im Labor gesprochen werden. Bei der Kontrolle ist zunächst nur interessant, ob die Patientin oder der Patient MRSA-frei ist. In der Arztpraxis reicht zunächst eine Abstrichkontrolle.

Phase E: Kontrollabstriche

Da bekannt ist, dass sich bis zu 50 Prozent der Sanierten innerhalb eines Jahres wiederbesiedeln, sind Kontrollabstriche notwendig. Die Abstrichhäufigkeit unterscheidet sich je nachdem, ob die Patientin oder der Patient stationär oder ambulant behandelt wird. Im Krankenhaus werden nach einem Monat, zwischen dem 3. und 6. Monat sowie nach einem Jahr Kontrollabstriche durchgeführt. Bei ambulant behandelten Personen können die Intervalle angepasst werden.

Besondere Überlegungen für verschiedene Personengruppen

Schwangere und Neugeborene

Es empfiehlt sich, bei bekanntem MRSA-Trägerstatus der Schwangeren nach Eintritt des Mutterschutzes Abstriche aus dem Genitalbereich zu entnehmen. Bei Nachweis von MRSA ist eine Sanierung der Scheide und im Nasen-Rachenraum noch vor der Entbindung ratsam, da es zu Wundinfektionen oder Besiedlung des Neugeborenen kommen könnte. Die Schwangere sollte sich im Zeitraum des Trägerstatus sorgfältig die Hände desinfizieren.

MRSA-Besiedlungen der Brust bzw. der Brustdrüsengänge der Mutter eines Neugeborenen sind ebenso wie die Übertragung von MRSA auf das Neugeborene in der Literatur beschrieben. Die Entscheidung, ob ein Säugling bei MRSA-Besiedlung der Brust der Mutter gestillt werden kann, sollte nach einer Risikoeinschätzung und unter Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten für das Kind durch den behandelnden Kinderarzt erfolgen. Gegebenenfalls ist nach möglichen Alternativen zu suchen.

Häusliche Umgebung

Es ist üblich, dass von einer MRSA-Infektion genesene Patienten mit noch bestehender asymptomatischer MRSA-Besiedlung in Nase, Rachen, Wunde oder auf der Haut nach Hause entlassen werden. Das Ansteckungsrisiko für Angehörige eines solchen MRSA-Trägers ist in der Regel nicht sehr hoch. Durch Kuss- oder enge Körperkontakte kann es zu einer passageren Besiedlung von Familienmitgliedern kommen, welche für diese in der Regel keine Bedrohung darstellt.

Trotzdem werden folgende Empfehlungen für die häusliche Umgebung gegeben: - Pflegehilfsmittel sollten patientengebunden verwendet bzw. nach Gebrauch desinfiziert werden - Die anfallende Wäsche sollte desinfizierend gewaschen werden - Bei bekanntem MRSA-Trägerstatus sollten alle Familienmitglieder ebenfalls saniert werden, da sonst durch enge Kontakte immer wieder eine Übertragung zwischen Familienmitgliedern erfolgen kann

Prävention im häuslichen Milieu

Die Prävention von MRSA in häuslichen Umgebungen umfasst mehrere Maßnahmen:

1. Handhygiene: Regelmäßiges und gründliches Händewaschen ist eine der wichtigsten Maßnahmen zur Verhinderung der Übertragung.

2. Desinfektion von Oberflächen: Regelmäßige Desinfektion von häufig berührten Oberflächen kann die Verbreitung von MRSA reduzieren.

3. Kleidung und Wäsche: Kleidung von MRSA-Trägern sollte bei mindestens 60°C gewaschen werden. Bei starker Kontamination kann eine Desinfektion der Wäsche erforderlich sein.

4. Pflegehilfsmittel: Diese sollten patientengebunden verwendet oder nach Gebrauch desinfiziert werden.

5. Isolierung bei Symptomen: Personen mit offenen Wunden oder anderen MRSA-assoziierten Symptomen sollten wenn möglich isoliert werden.

Diagnostik von MRSA

Die Diagnostik von MRSA erfordert einen mehrstufigen Ansatz:

Speziesdiagnostik für S. aureus

• Phänotypisch: Klassische Referenzmethoden sind die Tests auf Koagulase (freies Enzym, Spezifität: 99,9%) sowie auf hitzeresistente DNase.
• Schneller Agglutinationstest: Testkits verschiedener Hersteller sind im Handel. Aufgrund der schwachen Expression des Verklumpungsfaktors bei MRSA sind nur Kits geeignet, die zusätzlich Antikörper gegen Kapselpolysaccharide oder weitere der Zellwand aufgelagerte Makromoleküle enthalten.
• Laborautomaten: Verfahren mittels Laborautomaten (VITEK-2, Phoenix) erzielen Ergebnisse von hoher Spezifität und Sensitivität.

Genotypische Verfahren

• Referenzmethode für die Diagnostik von Staphylokokken-Spezies insgesamt ist die Sequenzierung der 16S rRNA.
• Für die Unterscheidung von Staphylokokken-Spezies hinreichend sind die Gene für Hitze-Schock-Protein 60 (hsp60) und für die ß-Untereinheit der RNA-Polymerase (rpoB).
• Für die Identifizierung von S. aureus mittels PCR besitzen der Nachweis einer S.-aureus-spezifischen Sequenz sowie des nuc-Gens (thermostabile Nuklease) hohe Spezifität und Sensitivität.

Resistenzbestimmung

• Phänotypische Verfahren: Referenzmethode ist die Bestimmung der minimalen Hemmkonzentrationen (MHK) nach DIN 58940 oder CLSI, M100-S15.
• Agardiffusionstest: Nicht ausreichend sensitiv für die Bestimmung der Oxacillinresistenz (MRSA). Eine wesentliche Verbesserung kann durch das Verwenden von Cefoxitin-Testblättchen erreicht werden.
• Schnellmethoden: Der screening-Test als Schnellmethode zum Nachweis der Oxacillinresistenz mittels Latexagglutination (monoklonale Antikörper gegen PBP2a) erreicht über 88% Sensitivität und Spezifität.

Besondere Aufmerksamkeit erfordert der Nachweis von S. aureus mit intermediärer Empfindlichkeit gegen Glykopeptide (GISA). Da der GISA-Phänotyp instabil ist, sollte der Nachweis immer nur von frischen Primärkulturen ausgehen. Eine erhöhte MHK für Vancomycin (≥ 4 mg/l) und für Teicoplanin (≥ 8 mg/l) sind Hinweise für das Vorliegen von GISA.

Maßnahmen bei Ausbrüchen

Ausbrüche von MRSA-Infektionen stellen ein ernstes krankenhaushygienisches Problem dar. Bei gehäuftem Nachweis von MRSA bei mehreren Patienten, die in einem räumlichen und zeitlichen Zusammenhang stehen, ist eine Genotypisierung zur Verifizierung der Klonalität (Identität der Stämme) anzustreben.

Es besteht eine Meldepflicht für MRSA-Ausbrüche. Die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention zum Ausbruchmanagement und zu MRSA sollten beachtet werden.

Wann ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen

Bei Verdacht auf MRSA-Besiedlung oder -Infektion sollte ärztliche Hilfe in Anspruch genommen werden. Insbesondere bei folgenden Symptomen ist eine ärztliche Abklärung erforderlich: - Wundinfektionen, die nicht auf übliche Antibiotika ansprechen - Schwere Haut- und Weichteilinfektionen - Fieber und andere systemische Infektionszeichen

Für Fragen zu Infektionsschutz und -prävention kann man sich an das zuständige Gesundheitsamt wenden. Bei speziellen Fragen zur MRSA-Sanierung sollte man sich an Ärzte oder Kliniken in der Nähe wenden, bei denen möglichst eine Spezialisierung für Infektionskrankheiten besteht.

Beratung und Spezialdiagnostik

Für weiterführende Fragen stehen verschiedene Einrichtungen des Robert Koch-Instituts zur Verfügung:

• Beratung zur Epidemiologie: Robert-Koch-Institut, Abteilung für Infektionsepidemiologie, Fachgebiet 37 - Nosokomiale Infektionen, Surveillance von Antibiotikaresistenz und -verbrauch
• Beratung zu Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen: Robert Koch-Institut, Abteilung für Infektionskrankheiten, Fachgebiet 14 - Angewandte Infektions- und Krankenhaushygiene
• Beratung zur Spezialdiagnostik: Nationales Referenzzentrum für Staphylokokken, Robert Koch-Institut, Abteilung für Infektionskrankheiten, Fachgebiet 13 - Nosokomiale Infektionserreger und Antibiotikaresistenzen

Fazit

Die MRSA-Sanierung ist ein mehrphasiger Prozess, der sorgfältige Diagnostik, konsequente Behandlung und regelmäßige Kontrollen umfasst. Die Sanierung erfolgt individuell angepasst und besteht in der Regel aus der Anwendung einer antibiotischen Nasensalbe, antiseptischer Mundspülungen und desinfizierender Ganzkörperwaschungen. Besondere Vorsicht ist bei Schwangeren, Neugeborenen und immungeschwächten Personen geboten.

Die Prävention im häuslichen Milieu ist ein wichtiger Bestandteil der MRSA-Kontrolle. Dazu gehören konsequente Hygienemaßnahmen, Desinfektion von Oberflächen und Pflegehilfismitteln sowie angemessene Handhabung von Wäsche.

Bei Fragen zur MRSA-Sanierung oder bei Verdacht auf eine MRSA-Infektion sollte immer ärztlicher Rat eingeholt werden. Spezialisierte Einrichtungen wie das Robert Koch-Institut oder Nationale Referenzzentren bieten zusätzliche Beratung und Unterstützung.

Quellen

1. KBV - Patientenversorgung MRSA
2. Robert Koch-Institut - Staphylokokken MRSA
3. Universitätsmedizin Rostock - MRSA-Sanierung für Patienten