Einführung
Multiresistente gramnegative Bakterien (MRGN) stellen eine wachsende Herausforderung im Gesundheitswesen dar. Insbesondere die 4MRGN-Erreger, die gegen vier verschiedene Antibiotikagruppen resistent sind, erfordern spezielle Hygienemaßnahmen. Dieser Artikel beleuchtet die Sanierung von Immobilien bei Vorhandensein von 4MRGN-Bakterien, die notwendigen Hygienestandards und praktischen Umsetzungsmöglichkeiten für Bauherren, Sanierungsunternehmen und Facility-Manager.
Verständnis von 4MRGN-Bakterien
MRGN-Bakterien sind gramnegative Stäbchenbakterien, die gegen mehrere Antibiotikagruppen resistent sind. Die Klassifizierung erfolgt nach der Anzahl der Resistenzgegenüberstellung gegenüber vier spezifischen Antibiotikagruppen: Penicilline mit erweitertem Wirkspektrum, Cephalosporine der 3./4. Generation, Fluorchinolone und Carbapeneme.
- 2MRGN: Klassische ESBL-Bildner (extended-spectrum ß-lactamase), die ß-Lactam-Antibiotika durch Enzyme unwirksam machen
- 3MRGN: Resistent gegen drei Antibiotikagruppen
- 4MRGN: Resistent gegen alle vier Antibiotikagruppen
Die ESBL-Bildner sind bei gramnegativen Stäbchenbakterien wie E. coli, Klebsiella species und Proteus species am häufigsten zu finden. Diese Bakterien leben normalerweise im Darm und besitzen Resistenzgene auf mobilen genetischen Elementen (Plasmiden), die leicht zwischen verschiedenen Bakterien ausgetauscht werden können.
Diagnostik von 4MRGN-Besiedelungen
Die Diagnostik von 4MRGN-Bakterien erfolgt durch mikrobiologische Untersuchungen:
- Bei Verdacht auf Infektionen werden Proben des vermuteten Infektionsherdes (z.B. Urin bei Harnweginfektionen) untersucht
- Zum Nachweis einer Besiedlung im Darm wird eine perianale/rektale Abstrichuntersuchung durchgeführt
Für ESBL-Besiedelungen gibt es Untersuchungen zur Dauer der Nachweisbarkeit: - Nach 2-3 Monaten können bei etwa 50% der betroffenen Patienten keine ESBL-Bildner mehr nachgewiesen werden - Nach einem Jahr ist dies bei etwa 80% der Betroffenen der Fall
Für 3MRGN- und 4MRGN-Erreger liegen derzeit keine vergleichbaren Daten zur Dauer der Besiedelung vor. Es wird jedoch vermutet, dass sich diese ähnlich verhalten könnten.
Hygienemaßnahmen in Gebäuden bei 4MRGN-Besiedelung
Die KRINKO-Empfehlung "Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen" definiert unterschiedliche Anforderungen an die hygienische Versorgung je nach Resistenzgrad:
Bei 4MRGN-Erregern:
- Unabhängig vom Risikobereich wird grundsätzlich eine Isolierung des Patienten empfohlen
- In besonderen Situationen können weitere Maßnahmen (bis hin zur Einzelzimmerisolierung) abhängig von der Risikobeurteilung notwendig sein
Besuchsregeln:
- Angehörige benötigen weder bei 3MRGN- noch bei 4MRGN-Erregern einen Schutzkittel beim Besuch
- Beim Verlassen des Zimmers ist jedoch eine Händedesinfektion erforderlich
Verbreitungswege:
MRGN-Erreger werden über direkten Patientenkontakt oder über kontaminierte Gegenstände aus der Patientenumgebung verbreitet. Die strikte Einhaltung der Basishygienemaßnahmen ist daher entscheidend, um eine Weiterverbreitung zu verhindern.
Sanierungskonzepte für 4MRGN-Bakterien
Antibiotische Behandlung
Die Behandlung symptomatischer Infektionen erfolgt kalkuliert bei hinreichendem Verdacht oder bei bekannten Trägern von MRGN-Erregern sowie gezielt nach Vorliegen des Antibiogramms:
- Bei 4MRGN-Bakterien bleibt oft nur Colistin als in vitro einzig wirksame Substanz übrig
- Eine reine Kolonisation stellt keine Indikation für Antibiotika dar
- Es gibt keine Untersuchung, die einen positiven Effekt einer Antibiotikatherapie auf die Besiedlung des Darms mit MRGN-Bakterien belegt
- In Studien an ESBL-besiedelten Patienten konnten nach Beendigung der Behandlung kurze Zeit später wieder ESBL-Bildner aus dem Stuhl nachgewiesen werden
Daher sollte keine prophylaktische Sanierung des Darms mit Antibiotika durchgeführt werden, da die unnötige Behandlung den Selektionsdruck auf die Bakterien weiter erhöhen und eventuell zur Selektion von noch resistenteren Bakterien führen kann.
Topische Anwendung von Antiseptika
Bei Besiedelung mit 4MRGN Acinetobacter (A.) baumannii stellt sich die Frage, ob eine topische Anwendung von Antiseptika in Form einer Ganzkörperwaschung empfehlenswert ist:
- Die Effektivität der antiseptischen Ganzkörperwaschung wurde zahlreichen Studien überprüft, insbesondere in Bezug auf grampositive Bakterien
- Für gramnegative Bakterien liegen derzeit kaum Daten zur Wirksamkeit vor
- Es gibt lediglich eine Studie zur antiseptischen Ganzkörperwaschung bei mit A. baumannii besiedelten Patienten
- In dieser Studie konnte nach Einführung einer täglichen Ganzkörperwaschung mit Chlorhexidin eine signifikante Senkung der Raten der Hautbesiedelungen und Bakteriämien beobachtet werden
- Allerdings sind die Ergebnisse aufgrund der unterschiedlichen epidemiologischen Lage nicht eins zu eins auf die deutsche Situation übertragbar
In Deutschland steht Octenidin als Wirkstoff zur Ganzkörperwaschung zur Verfügung. Die in-vitro-Daten legen eine bessere Wirksamkeit gegen gramnegative Bakterien nahe. Jedoch liegen bisher weder Daten aus prospektiven noch aus Beobachtungsstudien vor.
Aufgrund der aktuellen Studienlage liegt keine Evidenz für eine allgemeine Empfehlung vor. Eine tägliche antiseptische Ganzkörperwaschung kann nach Rücksprache mit dem Krankenhaushygieniker als ärztliche Einzelfallentscheidung in Betracht gezogen werden und könnte im Rahmen von Ausbruchssituationen als Ergänzungsmaßnahme fungieren.
Umsetzung in der Praxis bei Sanierungsprojekten
Screening und Prävention
Ein allgemeines Screening auf MRGN-Bakterien ist nicht erforderlich. Allerdings empfiehlt die KRINKO: - Screening von Nachbarpatienten von 4MRGN-Patienten - Zusätzliches Eingangsscreening von Patienten aus Risikogebieten
Für die Prävention in Gebäuden sind folgende Maßnahmen entscheidend: - Strikte Einhaltung der Basishygienemaßnahmen - Regelmäßige Schulung von Personal und Besuchern - Korrekte Handhabung von medizinischen Geräten und Materialien - Ausreichende Desinfektionsmöglichkeiten in strategisch wichtigen Bereichen
Bau- und Renovierungsmaßnahmen in betroffenen Bereichen
Bei Sanierungsprojekten in Einrichtungen mit 4MRGN-Besiedelungen sind besondere Maßnahmen zu beachten:
Planungsphase:
- Bewertung des Risikos einer Kontamination
- Festlegung von Isolationsbereichen
- Planung von getrennten Eingängen und Sanitärbereichen bei Bedarf
Ausführungsphase:
- Staubminimierende Arbeitsverfahren
- Kontrollierte Zutrittsbereiche
- Regelmäßige Oberflächenreinigung und -desinfektion
- Entsorgung von Baumaterialien und Abfällen nach festgelegten Protokollen
Abschlussphase:
- Endreinigung und Desinfektion aller betroffenen Bereiche
- Qualitätskontrolle und Dokumentation
- Schulung des Nutzungspersonals
Bewertung der Risiken für Gesunde
Für eine gesunde Person stellt die Besiedlung mit MRGN-Erregern in aller Regel keine Gesundheitsgefährdung dar. Untersuchungen der Allgemeinbevölkerung zeigen, dass bis zu 5% aller untersuchten Personen zeitweise mit ESBL-Erregern besiedelt sind, ohne dass es zu einer Erkrankung kommt.
Dennoch ist bei immungeschwächten Personen oder in besonderen Risikosituationen (z.B. in medizinischen Einrichtungen) erhöhte Vorsicht geboten.
Fazit
Die Sanierung von Immobilien bei 4MRGN-Besiedelung erfordert ein systematisches Hygienemanagement, das auf den aktuellen Empfehlungen der KRINKO basiert. Wichtigste Prinzipien sind:
- Unterschiedliche Maßnahmen je nach Resistenzgrad (3MRGN vs. 4MRGN)
- Isolation von 4MRGN-Patienten unabhängig vom Risikobereich
- Keine antibiotische Prophylaxe bei reiner Besiedlung
- Keine allgemeine Empfehlung für antiseptische Ganzkörperwaschung bei gramnegativen Bakterien
- Strikte Einhaltung der Basishygienemaßnahmen als Prävention
- Individuelle Risikoabschätzung bei Sanierungsprojekten
Für Bauherren und Sanierungsunternehmen bedeutet dies, bei Projekten in medizinischen Einrichtungen oder Pflegeeinrichtungen die spezifischen Hygieneanforderungen zu berücksichtigen und bei Verdacht auf 4MRGN-Besiedelung frühzeitig Fachleute für Krankenhaushygiene hinzuzuziehen.