Einführung
Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) stellen ein weit verbreitetes Problem in medizinischen Einrichtungen und auch in häuslichen Umgebungen dar. Die Infektionen mit MRSA sind aufgrund der Resistenz gegen viele gängige Antibiotika besonders herausfordernd. Daher ist eine gezielte Sanierung notwendig, um die Ausbreitung dieser Erreger zu verhindern.
Die Leitlinien zur MRSA-Sanierung beinhalten eine systematische Vorgehensweise, die sich in mehreren Phasen gliedert, um die Erfolgschancen der Sanierung zu maximieren. Zudem sind bestimmte organisatorische Voraussetzungen wie die Teilnahme an MRSA-Netzwerken und eine angemessene Fortbildung der behandelnden Ärztinnen und Ärzte entscheidend.
Die vorliegenden Leitlinien basieren auf Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) des Robert Koch-Instituts (RKI), der Qualitätssicherungsvereinbarung MRSA der Kassenärztlichen Vereinigung (KBV) sowie weiteren praxisnahen Vorgaben. Diese Dokumente legen fest, wie MRSA-Besiedelungen und -Infektionen diagnostiziert, behandelt und nachgekontrollt werden müssen.
Phasen der MRSA-Sanierung
Die Sanierung von MRSA-Besiedlungen erfolgt nach einem mehrstufigen Prozess, der sich in sechs Phasen gliedert. Jede dieser Phasen hat spezifische Ziele und Handlungsvorgaben, um eine erfolgreiche Sanierung sicherzustellen.
Phase A: Screening
Die erste Phase der MRSA-Sanierung ist das Screening, bei dem die MRSA-Besiedelung nachgewiesen wird. Patientinnen und Patienten mit einem MRSA-Risiko müssen abgestrichen werden. Die Hauptbesiedlungsstellen sind Nasenvorhof, Rachen, Achseln, Leiste, Rektum und gegebenenfalls Wunden. Liegt kein Besiedlungsstatus vor, muss ein Kolonisationsstatus erhoben werden, um die weitere Behandlung zu planen.
Ein Abstrich ist notwendig, um den MRSA-Status festzustellen. Dieser kann in der Arztpraxis oder im Krankenhaus durchgeführt werden. Die Abstriche sollten an verschiedenen Körperstellen entnommen werden, um eine möglichst vollständige Diagnose zu ermöglichen.
Phase B: Behandlung
Wenn keine sanierungshemmenden Faktoren wie infizierte Wunden, Dialysepflicht oder laufende antibiotische Therapie vorliegen, kann mit der Sanierungsbehandlung begonnen werden. Diese erfolgt individuell angepasst und beinhaltet in der Regel die Anwendung einer antibiotischen Nasensalbe, ggf. Rachenspülung oder Tabletten sowie eines desinfizierenden Shampoos oder einer Haarspülung.
Die Dauer der Behandlungsphase beträgt in der Regel drei bis fünf Tage. Die Behandlung muss auf die individuelle Erkrankungssituation abgestimmt sein. Bei der Eradikationstherapie ist es entscheidend, die Erreger möglichst vollständig zu eliminieren, um eine erneute Besiedelung zu vermeiden.
Phase C: Pause
Nach der Behandlungsphase folgt eine Pause, um sicherzustellen, dass Rückstände antimikrobieller Substanzen keine fälschlicherweise negativen Abstrichergebnisse verursachen. Diese Pause dauert in der Regel zwei bis vier Tage, wobei das RKI drei Tage als Standard empfiehlt.
Diese Phase ist notwendig, um die Genauigkeit der späteren Kontrollabstriche zu gewährleisten. Nur so können Rückschlüsse auf die Erfolgsquote der Sanierung gezogen werden.
Phase D: Erfolgskontrolle
In der Erfolgskontrolle wird geprüft, ob die MRSA-Besiedelung erfolgreich beseitigt wurde. Hierzu müssen im Krankenhaus drei Abstriche an drei aufeinanderfolgenden Tagen an allen vorher MRSA-positiven Lokalisationen entnommen werden. Es ist wichtig, vorab mit dem Labor abzusprechen, ob eine teilweise „Pooling“-Methode angewandt werden kann, bei der mehrere Tupfer zusammen analysiert werden.
In der Arztpraxis reicht zunächst eine Abstrichkontrolle. Die Erfolgskontrolle ist ausschlaggebend für die weitere Planung der Nachkontrollen und hat auch Auswirkungen auf die spätere Isolationspolitik des Betroffenen.
Phase E: Kontrollabstriche
Da bis zu 50 Prozent der erfolgreich Sanierierten innerhalb eines Jahres erneut besiedelt werden können, sind Kontrollabstriche notwendig. Die Häufigkeit der Abstriche hängt davon ab, ob die Sanierung stationär oder ambulant erfolgt hat.
Im Krankenhaus werden Kontrollabstriche nach einem Monat, zwischen dem 3. und 6. Monat sowie nach 12 Monaten durchgeführt. In der Arztpraxis erfolgen die Kontrollen zwischen dem 3. und 6. Monat und idealerweise auch nach 12 Monaten. Wichtig ist, die Abstrichergebnisse von vorherigen Krankenhausaufenthalten mit einzufließen, um eine möglichst genaue Beurteilung vorzunehmen.
Phase F: Frei
Nach 12 Monaten und negativen MRSA-Abstrichen gilt der Sanierte als MRSA-frei. Allerdings behält er weiterhin eine positive MRSA-Anamnese, weshalb er bei jeder neuen Aufnahme in ein Krankenhaus erneut gescreent und bis zum Ausschluss prophylaktisch isoliert werden muss.
Diese Phase ist entscheidend, um die Ausbreitung von MRSA in medizinischen Einrichtungen weiterhin zu verhindern. Der Betroffene muss sich daher weiterhin über die Empfehlungen zur Hygiene informieren und ggf. Maßnahmen in der häuslichen Umgebung ergreifen, um eine erneute Besiedelung zu vermeiden.
Organisatorische Voraussetzungen
Neben den medizinischen Phasenvorgaben gibt es auch organisatorische Voraussetzungen, die erfüllt sein müssen, um eine MRSA-Sanierung durchzuführen.
Fortbildung der behandelnden Ärztinnen und Ärzte
Eine der wesentlichen Voraussetzungen ist die Fortbildung der behandelnden Ärztinnen und Ärzte. Diese muss entweder durch eine Zusatzweiterbildung in der Infektiologie oder durch eine anerkannte Fortbildung erfolgen. Die KBV bietet hierzu eine CME-Fortbildung an, die drei Fortbildungspunkte verleiht. Alternativ bietet die KV Bayerns eine kostenpflichtige Online-Fortbildung an.
Zur Teilnahme an der Fortbildung ist es erforderlich, dass der Praxiscomputer mit dem Sicheren Netz verbunden ist, beispielsweise über die Telematikinfrastruktur. Die KBV stellt das Fortbildungsportal kostenfrei zur Verfügung.
Genehmigungen und Abrechnung
Die Durchführung der MRSA-Sanierung und die dazugehörigen Leistungen unterliegen der Qualitätssicherungsvereinbarung MRSA der KBV. Ärztinnen und Ärzte benötigen eine Genehmigung ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV), um die Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 30940 bis 30956 abrechnen zu dürfen.
Die Abrechnung der Laborleistungen (GOP 30954 und 30956) erfordert außerdem eine Genehmigung zur Berechnung von Leistungen des Abschnitts 32.3.10.
Zudem müssen die behandelnden Ärztinnen und Ärzte in einem sektorenübergreifenden MRSA-Netzwerk organisiert sein, das den öffentlichen Gesundheitsdienst einbezieht. Dies ist eine weitere organisatorische Voraussetzung, um die Erfolgschancen der Sanierung zu erhöhen.
Hygienische Maßnahmen und Empfehlungen
Zusätzlich zu den medizinischen und organisatorischen Maßnahmen sind auch hygienische Empfehlungen von großer Bedeutung, um die Ausbreitung von MRSA zu verhindern.
Desinfektion von Gegenständen
Persönliche Gegenstände wie Rasierer, lose Zahnprothesen, Zahnbürsten oder In-Ear-Kopfhörer sollten regelmäßig desinfiziert oder ausgetauscht werden. Deoroller sind nicht zu verwenden, da sie Erreger übertragen können.
Wäsche und Körperpflege
Die Wäsche sollte täglich gewechselt werden, darunter Bekleidung, Bettwäsche und Utensilien der Körperpflege wie Handtücher oder Waschlappen. Auch bei Atemtrainingsgeräten und Schlafapnoe-Masken ist eine tägliche Aufbereitung nach Herstellerangaben erforderlich.
Wundbehandlung
Die Wundbehandlung von MRSA-infizierten oder -kolonisierten Wunden erfolgt nach ärztlicher Anordnung und ggf. in Rücksprache mit der Wund-/Enterostoma-Therapeutin. Eine lokale Sanierungsbehandlung oder eine MRSA-wirksame Antibiotikatherapie (unter Berücksichtigung des Antibiogramms) ist hierbei entscheidend. Kontrollabstriche sind in diesen Fällen nicht sinnvoll.
MRSA-Netzwerke und Qualitätsstandards
Um die Qualität der MRSA-Sanierung zu gewährleisten, sind MRSA-Netzwerke von großer Bedeutung. Diese ermöglichen eine koordinierte Zusammenarbeit zwischen Ärztinnen, Ärzten, Pflegepersonal und dem öffentlichen Gesundheitsdienst. Die Teilnahme an MRSA-Fallkonferenzen und regionalen Netzwerkkonferenzen ist ebenfalls wichtig.
Die Qualitätssicherungsvereinbarung MRSA legt hierfür konkrete Kriterien fest. Die Teilnahme an solchen Konferenzen ist nur berechnungsfähig, wenn sie von der KV genehmigt wurden. Zudem können Ärztinnen und Ärzte von den Empfehlungen des Projektes EurSafety Health net / EUREGIO MRSA-net profitieren, das zusätzliche Informationen zur Diagnostik und Sanierung bietet.
Abrechnung der Leistungen
Die Abrechnung der MRSA-Sanierungsleistungen erfolgt nach den GOP 30940 bis 30956. Diese Gebührenordnungspositionen regeln die Abrechnung der Diagnostik, der ambulanten Eradikationstherapie und der Erfolgskontrollen. Jede GOP hat eine eigene Bewertung in Punkten.
Beispielhaft sind folgende GOP ausgewählt:
- GOP 30940: Erhebung des MRSA-Status eines Risikopatienten – 38 Punkte
- GOP 30942: Behandlung und Betreuung eines Risikopatienten – 128 Punkte
- GOP 30944: Aufklärung und Beratung eines Risikopatienten – 128 Punkte
- GOP 30946: Abklärungs-Diagnostik einer Kontaktperson – 30 Punkte
- GOP 30948: Teilnahme an einer MRSA-Fall- und/oder regionalen Netzwerkkonferenz – 86 Punkte
- GOP 30950: Bestätigung einer MRSA-Besiedelung durch Abstrich(e) – 19 Punkte
- GOP 30952: Ausschluss einer MRSA-Besiedelung durch Abstrich(e) – 19 Punkte
- GOP 30954: gezielter MRSA-Nachweis auf chromogenem Selektivnährboden – 51 Punkte
- GOP 30956: Nachweis der Koagulase und/oder des Clumpingfaktors – variable Punkte
Die Abrechnung ist nur möglich, wenn die KV eine Genehmigung erteilt hat und die organisatorischen und fachlichen Voraussetzungen erfüllt sind.
Fazit
Die MRSA-Sanierung ist ein komplexer Prozess, der sowohl medizinische als auch organisatorische Voraussetzungen erfordert. Die Leitlinien zur MRSA-Sanierung bieten einen strukturierten Ansatz, der in sechs Phasen aufgebaut ist und von der Diagnostik bis zur Nachkontrolle reicht.
Die Erfolgschancen der Sanierung hängen stark von der Einhaltung der Vorgaben ab, insbesondere von der Durchführung der Abstriche, der Eradikationstherapie und der Nachkontrollen. Zudem ist die Teilnahme an MRSA-Netzwerken sowie die Teilnahme an qualifizierten Fortbildungen entscheidend für die Qualität der Sanierung.
In häuslichen Umgebungen ist es wichtig, die hygienischen Empfehlungen zu beachten, um die Ausbreitung von MRSA zu verhindern. Zudem ist die Nachsorge nach der Sanierung von großer Bedeutung, da bis zu 50 Prozent der Betroffenen innerhalb eines Jahres erneut besiedelt werden können.
Die Abrechnung der MRSA-Leistungen erfolgt nach den GOP 30940 bis 30956 und ist nur möglich, wenn die KV eine Genehmigung erteilt hat. Die Qualitätssicherungsvereinbarung MRSA legt hierzu konkrete Kriterien fest.
Insgesamt zeigt sich, dass eine strukturierte, interdisziplinäre Zusammenarbeit und eine sorgfältige Umsetzung der Leitlinien entscheidend sind, um MRSA-Besiedelungen erfolgreich zu eliminieren und die Ausbreitung der Erreger zu verhindern.