Einführung
Multiresistente gramnegative Stäbchen (MRGN) stellen in Krankenhäusern und medizinischen Einrichtungen eine ernste Herausforderung dar. Diese Bakterien weisen Resistenz gegen mehrere wichtige Antibiotikagruppen auf und können schwer behandelbare Infektionen verursachen. In der Praxis ist es entscheidend, zwischen der reinen Besiedlung (Kolonisierung) und einer tatsächlichen Infektion zu unterscheiden. Während Kolonisierung meist keine Symptome verursacht, erfordert eine Infektion eine gezielte Behandlung, die sich an mikrobiologischen Untersuchungen orientiert.
Im Rahmen der Sanierung und Prävention von MRGN-Besiedlungen ist die strikte Einhaltung hygienischer Maßnahmen entscheidend. Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) hat in ihrer Empfehlung „Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen“ klare Vorgaben formuliert. Diese umfassen unter anderem die Einteilung der Erreger in 2MRGN, 3MRGN und 4MRGN, wobei letztere aufgrund ihrer hohen Resistenz eine Isolierung des Patienten erfordert.
In diesem Artikel werden die aktuellen Kenntnisse zur Sanierung, zur Übertragung, zu Präventionsstrategien und zu diagnostischen Maßnahmen bei MRGN-Besiedlungen detailliert erläutert. Die Empfehlungen der KRINKO sowie Studienergebnisse und praktische Handlungsempfehlungen für das Personal und Angehörige werden besprochen.
Was sind MRGN-Erreger?
MRGN steht für multiresistente gramnegative Stäbchen. Diese Bakterien weisen eine Resistenz gegen mehrere Antibiotikagruppen auf, was die Behandlung von Infektionen, die sie verursachen können, stark erschwert. Gramnegative Bakterien wie Escherichia coli, Klebsiella spp. oder Pseudomonas aeruginosa sind häufig in der menschlichen Darmflora zu finden, wo sie meist ohne Symptome verbleiben. Sie können jedoch zu schweren Infektionen führen, insbesondere bei immungeschwächten Patienten.
Ein zentraler Begriff im Kontext von MRGN-Erregern ist ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamase), ein Enzym, das Beta-Lactam-Antibiotika wie Penicilline und Cephalosporine inaktiviert. ESBL-Bildner gelten als 2MRGN-Erreger, da sie Resistenz gegen zwei Antibiotikagruppen aufweisen. 3MRGN und 4MRGN beziehen sich auf Erreger, die zudem gegen Fluorchinolone beziehungsweise auch Carbapeneme resistent sind. Die Resistenz ist oft auf Plasmide zurückzuführen, genetische Elemente, die sich zwischen verschiedenen Bakterien verbreiten können.
Die KRINKO-Empfehlung definiert MRGN-Erreger nach ihrem Resistenzprofil und legt hygienische Maßnahmen entsprechend fest. Diese Maßnahmen hängen nicht nur vom Resistenzprofil ab, sondern auch von der individuellen Risikokonstellation des Patienten sowie von der Einrichtung, in der er sich befindet.
Diagnostische Maßnahmen bei MRGN-Besiedlung
Die Diagnose einer MRGN-Besiedlung oder Infektion erfolgt durch mikrobiologische Untersuchungen. Bei Verdacht auf eine Infektion wird eine Probe aus dem vermuteten Infektionsherd (z. B. Urin, Blut oder Abstrich) in das Labor geschickt. Dort werden die Bakterien isoliert und in vitro auf Antibiotikasensitivität getestet.
Für den Nachweis einer Darmbesiedlung mit MRGN-Erregern wird in der Regel ein perianaler oder rektaler Abstrich durchgeführt. Dies ist besonders bei 4MRGN-Erregern wichtig, da sie eine höhere Ansteckungsgefahr darstellen.
Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass eine reine Kolonisation keine Indikation für eine Antibiotikatherapie darstellt. Studien haben gezeigt, dass ESBL-Bildner nach 2–3 Monaten bei etwa 50 % der betroffenen Patienten und nach einem Jahr bei 80 % nicht mehr nachweisbar sind. Bei 3MRGN- und 4MRGN-Erregern liegen ähnliche Verläufe vermutlich vor, doch hier fehlen noch genaue Studien.
Ein allgemeines Screening aller Patienten auf MRGN-Bakterien ist nicht erforderlich. Lediglich bei 4MRGN-positiven Patienten wird in der KRINKO-Empfehlung ein Eingangsscreening von Risikopatienten empfohlen, sowie bei Patienten aus Risikogebieten. Zudem wird bei 4MRGN-Patienten empfohlen, auch Nachbarpatienten auf MRGN-Besiedlung zu untersuchen.
Sanierung von MRGN-Besiedlungen
Die Sanierung einer MRGN-Besiedlung ist ein komplexes Thema, das sowohl medizinische als auch hygienische Aspekte berücksichtigt. Es gibt keine gesicherten Daten, die belegen, dass eine prophylaktische Antibiotikatherapie eine Sanierung bewirkt. In Studien mit ESBL-besiedelten Patienten wurde nach Beendigung der Behandlung wiederholt nachgewiesen, dass ESBL-Bildner im Stuhl nachzufinden waren.
Eine reine Kolonisation mit MRGN-Bakterien rechtfertigt daher keine Antibiotika-Gabe. Die unkontrollierte Anwendung von Antibiotika würde nur den Selektionsdruck erhöhen und möglicherweise noch resistenteren Erregern den Vortritt lassen. Bei einer symptomatischen Infektion hingegen wird die Therapie individuell kalkuliert und auf Basis des Antibiogramms geplant.
Bei 4MRGN-Bakterien bleiben oft nur noch wenige Antibiotika übrig, unter Umständen nur noch Colistin, das in vitro wirksam ist. Es ist jedoch zu beachten, dass Colistin mit einer höheren Nebenwirkungsrate verbunden ist und daher nur in speziellen Fällen eingesetzt werden sollte.
Eine alternative Maßnahme, die in einigen Studien untersucht wurde, ist die topische Anwendung von Antiseptika, insbesondere eine Ganzkörperwaschung mit Chlorhexidin. In einer Studie aus Israel wurde bei Patienten, die mit Acinetobacter baumannii besiedelt waren, eine tägliche Ganzkörperwaschung mit Chlorhexidin durchgeführt. Dabei konnte eine signifikante Reduktion der Hautbesiedelung und Bakteriämien beobachtet werden. Allerdings ist die Übertragbarkeit dieser Ergebnisse auf die deutsche Situation begrenzt, da sich die epidemiologischen Verhältnisse unterscheiden.
Hygienische Maßnahmen und Prävention
Die Verbreitung von MRGN-Bakterien erfolgt meist über direkten Patientenkontakt oder über kontaminierte Gegenstände. Daher ist die strikte Einhaltung der Basishygienemaßnahmen entscheidend. Eine gründliche Händedesinfektion nach jedem Patientenkontakt ist unerlässlich, sowohl für das medizinische Personal als auch für Besucher.
Schutzkleidung wie Schutzkittel ist nur bei Gefahr der Kontamination erforderlich. In der Regel genügt die Händedesinfektion. Bei 4MRGN-Erregern wird unabhängig vom Risikoprofil des Patienten eine Isolierung empfohlen. In Einrichtungen mit hohem Infektionsrisiko (z. B. Intensivstationen) können zusätzliche Maßnahmen wie Einzelzimmerisolation erforderlich sein.
Für Angehörige ist es wichtig zu wissen, dass bei engem Kontakt mit einem MRGN-positiven Patienten weder bei 3MRGN- noch bei 4MRGN-Erregern ein Schutzkittel erforderlich ist. Nach dem Verlassen des Zimmers ist jedoch eine Händedesinfektion durchzuführen. Bei Verstößen gegen die Hygienemaßnahmen, z. B. durch ungeschützten Kontakt mit einem MRGN-positiven Patienten, sollte die betroffene Kleidung gewechselt und eine Händedesinfektion durchgeführt werden.
Umgang mit MRGN-Besiedlung im Alltag
MRGN-Bakterien verbreiten sich nicht über den Fußboden, so dass Reinigungsmaßnahmen wie Fußbodensanierung nicht erforderlich sind. Allerdings ist es wichtig, dass alle Gegenstände, die in direktem Kontakt mit dem Patienten standen, nach der Behandlung hygienisch entsorgt oder gereinigt werden. Beispielsweise darf ein Kuli, der in einem Zimmer eines MRGN-Patienten verwendet wurde, nach einer Händedesinfektion außerhalb dieses Zimmers weiterverwendet werden.
Für die Allgemeinbevölkerung ist die Besiedlung mit MRGN-Bakterien in der Regel ungefährlich. Studien haben gezeigt, dass bis zu 5 % der Bevölkerung zeitweise mit ESBL-Bildnern besiedelt sind, ohne dass es zu einer Erkrankung kommt. Dennoch ist es wichtig, die Grundregeln der Hygiene einzuhalten, insbesondere nach dem Toilettengang oder nach dem Umgang mit Patienten, die unter einer MRGN-Besiedlung leiden.
Handlungsempfehlungen für medizinische Einrichtungen
Jede medizinische Einrichtung sollte eine Risikobewertung durchführen und entsprechende hygienische Maßnahmen ableiten. Die KRINKO-Empfehlung „Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen“ bietet hierfür detaillierte Vorgaben. Die Maßnahmen müssen sich an der Ausprägung der Multiresistenz (2MRGN, 3MRGN oder 4MRGN), an der individuellen Risikokonstellation des Patienten und an der Einrichtung orientieren.
Für Patienten mit 2MRGN (z. B. ESBL-Bildner) sind in der Regel keine besonderen Maßnahmen erforderlich, außer in bestimmten Risikogebieten wie der Pädiatrie. 3MRGN-Patienten erfordern lediglich Basishygienemaßnahmen, außer in Risikobereichen wie Intensivstationen. Bei 4MRGN-Erregern wird grundsätzlich eine Isolierung empfohlen, unabhängig vom Risikoprofil.
In besonderen Fällen können zusätzliche Maßnahmen wie Einzelzimmerisolation oder spezielle Reinigungsprotokolle erforderlich sein. Diese Entscheidungen sollten anhand der individuellen Risikokonstellation und der lokalen Infektionslage getroffen werden. Die KRINKO-Empfehlung enthält detaillierte Vorgaben, die von den medizinischen Einrichtungen berücksichtigt werden sollten.
Fazit
MRGN-Bakterien stellen aufgrund ihrer hohen Antibiotikaresistenz eine ernste Herausforderung im Gesundheitswesen dar. Eine differenzierte Betrachtung zwischen reinen Kolonisierungen und Infektionen ist entscheidend für die richtige Diagnose und Therapie. Die KRINKO-Empfehlungen bieten klare Vorgaben zur Einteilung der Erreger in 2MRGN, 3MRGN und 4MRGN sowie zur Anpassung der hygienischen Maßnahmen an das Resistenzprofil und die individuelle Risikokonstellation.
Sanierungsversuche durch prophylaktische Antibiotikagaben sind nicht effektiv und können sogar kontraproduktiv sein. Stattdessen sind strikte Hygienemaßnahmen wie Händedesinfektion, Isolationsmaßnahmen und gegebenenfalls Ganzkörperwaschungen empfehlenswert. Die Übertragbarkeit dieser Maßnahmen auf verschiedene Einrichtungen und Länder ist jedoch begrenzt und muss lokal angepasst werden.
Für medizinische Einrichtungen ist es wichtig, eine Risikobewertung durchzuführen und entsprechende Maßnahmen abzuleiten. Die Empfehlungen der KRINKO sind hierbei ein wertvolles Instrument, das auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse und praktischer Erfahrungen entwickelt wurde.