Die Sanierung bei 2MRGN (multiresistente Gram-negative Stäbchenbakterien) stellt eine besondere Herausforderung in der medizinischen Hygiene dar. Insbesondere in neonatologischen und pädiatrischen Einrichtungen sind spezifische Vorgehensweisen und Vorsichtsmaßnahmen erforderlich, um das Übertragungsrisiko auf das Minimum zu reduzieren. In diesem Artikel werden die verfügbaren Informationen über Sanierungsstrategien, Isolierungsverfahren, Screening-Methoden und Hygienemaßnahmen bei 2MRGN detailliert dargestellt.
Einführung
Multiresistente Gram-negative Erreger (MRGN) stellen ein wachsendes Problem in der medizinischen Praxis dar, insbesondere in Einrichtungen, in denen sich die Erkrankungsspektrum und die Immunitätslage der Patienten deutlich voneinander unterscheiden. Der Begriff 2MRGN bezeichnet Erreger, die nur noch empfindlich gegenüber einer Substanzgruppe aus den Gruppen Acylureidopenicilline, 3./4. Generations-Cephalosporine oder Carbapeneme sind. Typische Vertreter dieser Gruppe sind Enterobakterien wie E. coli und Klebsiella spp. sowie Nonfermenter wie Acinetobacter baumannii und Pseudomonas aeruginosa.
Die Sanierung, also die Dekontamination und Reduktion der Erregerbelastung, ist bei 2MRGN besonders schwierig, da bislang keine einheitliche oder zuverlässige Methode etabliert ist. Dies gilt insbesondere für Erreger, die im Darm vorkommen, wie beispielsweise Enterobakterien. Zudem können Oberflächen, insbesondere in feuchten Bereichen wie Waschbecken, Wasserhähnen oder Befeuchtungsapparaten, dauerhaft besiedelt sein, was das Infektionsrisiko weiter erhöht.
Was ist Sanierung?
Sanierung beschreibt umfassende Maßnahmen zur Dekontamination und Reduktion der Erregerbelastung bei infizierten oder kolonisierten Patienten. Ziel ist es, die Anzahl der Erreger so weit zu senken, dass das Übertragungsrisiko minimiert wird. Im Falle von 2MRGN ist eine Sanierung jedoch meist nicht möglich, da die Erreger oft nicht vollständig eliminiert werden können, insbesondere wenn sie sich im Darm oder in Atemwegen ansiedeln.
Die Sanierung umfasst typischerweise folgende Schritte:
- Antibiotikatherapie zur Reduktion der Erregerzahl
- Antiseptische Maßnahmen, wie z. B. Mundspülungen oder antiseptische Körperwaschungen
- Dekolonisierungsmaßnahmen, insbesondere bei der Nase, der Mundhöhle und der Haut
- Händedesinfektion und andere Hygienemaßnahmen zur Vermeidung von sekundären Infektionen
Es ist wichtig zu verstehen, dass die Sanierung bei 2MRGN-Erregern nicht immer erfolgreich ist und oft individuell angepasst werden muss. Experten gehen davon aus, dass die Kolonisierung in einigen Fällen über einen langen Zeitraum andauern kann, weshalb eine dauerhafte Beobachtung und Dokumentation der Patienten notwendig ist.
Herausforderungen der Sanierung
Fehlende Standardisierung
Ein zentrales Problem bei der Sanierung von 2MRGN ist die fehlende Standardisierung der Verfahren. Im Gegensatz zu MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus), bei dem etablierte Dekolonisationsstrategien existieren, fehlen für 2MRGN-Erreger klare, einheitliche Empfehlungen. Dies gilt insbesondere für Erreger wie Acinetobacter baumannii oder Pseudomonas aeruginosa, bei denen die Wirksamkeit von Sanierungsmaßnahmen noch nicht vollständig geklärt ist.
Einige Beispiele für unklare Aspekte:
- Keine sichere Sanierungsstrategie: Die meisten 2MRGN-Erreger können nicht vollständig aus dem Körper entfernt werden, insbesondere wenn sie sich im Darm befinden.
- Unsichere Wirksamkeit von Maßnahmen: Es ist wissenschaftlich nicht ausreichend belegt, ob eine antiseptische Ganzkörperwaschung bei Acinetobacter baumannii wirklich die Erreger vollständig beseitigt.
- Keine selektive Darmdekontamination: Bei Acinetobacter baumannii wird keine selektive Darmdekontamination empfohlen, da die Risiken dieser Maßnahme höher sind als die potenziellen Vorteile.
Individuelle Anpassung erforderlich
Da es keine einheitliche Strategie gibt, müssen Sanierungsmaßnahmen oft individuell angepasst werden. Dies gilt insbesondere in neonatologischen Einrichtungen, wo die Immunitätslage der Patienten besonders fragil ist. Für Neugeborene mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g gelten beispielsweise besondere Hygienemaßnahmen, die in spezifischen Arbeitsanweisungen festgelegt sind.
In diesen Fällen sind folgende Maßnahmen von Bedeutung:
- Anlegen von Schutzkleidung für Eltern oder engen Kontaktpersonen
- Strikte Händedesinfektion vor und nach dem Betreten des Patientenzimmers
- Kennzeichnung der Patientenakte, um bei Wiederaufnahme gegebenenfalls Kontrollabstriche durchzuführen
Isolierung und Unterkunftsmaßnahmen
Notwendigkeit der Isolierung
Die Isolierung von 2MRGN-Patienten ist in bestimmten Fällen unerlässlich, um das Übertragungsrisiko zu minimieren. In neonatologischen und pädiatrischen Einrichtungen ist dies oft der Fall, insbesondere wenn die Patienten besonders empfindlich auf Infektionen reagieren.
Die Isolierung erfolgt durch:
- Unterbringung in Einzelzimmern oder in Kojen mit gleichartigen Erregern
- Kennzeichnung der Zimmertüren mit Isolierungstafeln
- Beschränkung des Kontakts mit anderen Patienten und Besuchern
Es ist wichtig zu beachten, dass die Notwendigkeit der Isolierung individuell entschieden wird, je nach Erreger, Immunitätsstatus des Patienten und baulichen Gegebenheiten der Einrichtung. In einigen Fällen kann eine Isolierung auch aufgegeben werden, wenn die Erregerzahl durch eine Antibiotikatherapie unter die Übertragungsgrenze sinkt.
Besondere Aspekte bei 3MRGN und 4MRGN
Die neue KRINKO-Empfehlung unterscheidet zwischen verschiedenen Ausprägungen der Multiresistenz:
- 2MRGN: Bei diesen Erregern sind in den meisten Fällen keine besonderen Hygienemaßnahmen außer der Basishygiene erforderlich.
- 3MRGN: In der normalen klinischen Versorgung außerhalb von Risikobereichen (z. B. Intensivstationen oder Neonatologie) sind lediglich Basishygienemaßnahmen empfohlen.
- 4MRGN: Unabhängig vom Risikobereich wird eine Isolierung des Patienten empfohlen.
Die Isolierung ist besonders bei 4MRGN-Erregern wichtig, da diese Erreger eine höhere Resistenz aufweisen und sich leichter verbreiten können. In diesen Fällen ist eine Unterbringung im Einzelzimmer oder in der Kohorte (nur gleiche Resistenztypen) mit eigener Toilette und Nasszelle erforderlich.
Sanierung in der Praxis
Dekolonisation
Die Dekolonisation ist ein zentraler Bestandteil der Sanierung. Sie zielt darauf ab, die Erregerbelastung an der Haut, in der Mundhöhle oder in der Nase zu reduzieren. Bei 2MRGN-Erregern sind folgende Schritte typischerweise vorgesehen:
- Antiseptische Nasensalbe: Anwendung in der Nase, um die Erregerzahl zu reduzieren.
- Mundspülungen: Verwendung von desinfizierenden Lösungen zur Reduktion der Erreger in der Mundhöhle.
- Körperwaschungen: Antiseptische Ganzkörperwaschungen, um die Erregerbelastung an der Haut zu senken.
Diese Maßnahmen sind meist über einen Zeitraum von 5 Tagen durchzuführen. Sie sollten von geschultem Pflegepersonal durchgeführt werden, um die Wirksamkeit und Sicherheit zu gewährleisten.
Antibiotikatherapie
Eine Antibiotikatherapie kann dazu beitragen, die Erregerzahl zu reduzieren. Allerdings ist Vorsicht geboten, da eine übermäßige Antibiotikaverordnung die Resistenzentwicklung weiter begünstigen kann. Die Therapie sollte daher individuell angepasst und nur bei medizinisch notwendigem Einsatz erfolgen.
Sanierung bei VRE und MRGN
Bei VRE (Vancomycin-resistenter Enterococcus) und MRGN gibt es derzeit keine wirksamen Maßnahmen zur Dekolonisation, da diese Erreger vor allem im Darm vorkommen. Die Anwendung von Dekolonisationsmaßnahmen würde auch die lebenswichtigen Darmkeime beeinflussen, was zu weiteren Komplikationen führen könnte. In diesen Fällen ist die Sanierung meist nicht notwendig, da die Patienten die Erreger im Laufe der Zeit möglicherweise von alleine verlieren.
Screening und Diagnostik
Ein weiterer wichtiger Aspekt der Sanierung ist das Screening. Bei 2MRGN-Patienten ist eine einmalige Screening durchführung von Analabstrichen empfohlen, insbesondere bei neonatologischen und pädiatrischen Patienten. Bei Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g ist ein Screening ebenfalls erforderlich, insbesondere bei Wiederaufnahme.
Vorgehensweise beim Screening
- Material: Analabstriche, ggf. Urin oder chronische Wunden
- Zeitpunkt: Frühestens 48 Stunden nach der letzten Antibiotikagabe
- Durchführung: In drei Tagen im Abstand von je 2 Tagen
- Ergebnisse: Wenn alle Proben negativ sind, kann die Isolierung aufgehoben werden
Es ist wichtig zu beachten, dass das Screening nicht in allen Fällen sinnvoll ist, da die Datenlage zu MRGN derzeit noch unzulänglich ist. Eine regelmäßige Aktualisierung der Screening-Richtlinien ist in der Einrichtung, im Rettungsdienst oder in der Praxis notwendig.
Besonderheiten bei 4MRGN
Bei 4MRGN-Erregern sind zusätzliche Screening-Maßnahmen erforderlich, insbesondere bei Patienten mit einer vorbekannten Kolonisierung oder Infektion. In diesen Fällen sind folgende Proben typischerweise erforderlich:
- E. coli: Rektalabstriche, ggf. Urin oder chronische Wunden
- Klebsiella spp.: Rektalabstriche, ggf. Urin oder chronische Wunden
- Pseudomonas aeruginosa: Rektal- und Rachenabstriche, ggf. chronische Wunden
- Acinetobacter baumannii: Mund-Rachen-Raum, großflächige Proben der Haut
Hygienemaßnahmen in der Praxis
Händedesinfektion
Die Händedesinfektion ist eine der wichtigsten Maßnahmen zur Vermeidung der Übertragung von 2MRGN-Erregern. Sie sollte sowohl bei medizinischem Personal als auch bei Besuchern durchgeführt werden. Besucher müssen sich vor dem Betreten des Patientenzimmers im Stationsstützpunkt melden und eine Händedesinfektion durchführen.
Schutzkleidung
Das Anlegen von Schutzkleidung ist in bestimmten Fällen erforderlich. Dies gilt insbesondere, wenn Besucher außerhalb des Patientenzimmers unterwegs sind oder wenn sie engen Kontakt mit dem Patienten haben. In anderen Fällen ist das Tragen von Schutzkleidung nicht notwendig, sofern die Besucher ausschließlich im Patientenzimmer verweilen.
Schutzmaßnahmen für das Personal
- Schwangere Mitarbeiterinnen: Kontakt mit dem Patienten ist unter strikter Beachtung der Standardhygieneregeln möglich.
- Standardhygiene: In der Regel ist die Standardhygiene ausreichend, auch bei Patienten mit 2MRGN-Erregern.
- Basishygiene: Bei 3MRGN-Patienten werden außerhalb von Risikobereichen lediglich Basishygienemaßnahmen empfohlen.
Fazit
Die Sanierung bei 2MRGN-Erregern ist eine Herausforderung, da es keine einheitliche Strategie gibt und viele Maßnahmen nicht vollständig bewiesen sind. Dennoch gibt es bewährte Hygienemaßnahmen, die in der Praxis angewandt werden können, um das Übertragungsrisiko zu minimieren. Besonders in neonatologischen und pädiatrischen Einrichtungen sind individuelle Maßnahmen erforderlich, die auf den Erreger, den Immunitätsstatus des Patienten und die baulichen Gegebenheiten abgestimmt sind.
Die Isolierung, Screening-Methoden und Händedesinfektion sind zentrale Elemente der Hygienemaßnahmen. Zudem ist eine ständige Aktualisierung der Screening-Richtlinien erforderlich, um die Wirksamkeit der Maßnahmen sicherzustellen. Obwohl die Sanierung bei 2MRGN-Erregern nicht immer möglich ist, können durch sorgfältige Hygienemaßnahmen die Risiken für Patienten und Personal erheblich reduziert werden.