Einleitung
Multiresistente gramnegative Stäbchen (MRGN) stellen in der modernen Medizin eine zunehmende Herausforderung dar. Besonders in stationären Einrichtungen wie Krankenhäusern und Pflegeheimen können diese Erreger schwerwiegende Infektionen verursachen, insbesondere bei immungeschwächten Patienten. Ein spezifischer Fokus liegt hierbei auf MRGN-Erregern, die im Urin nachgewiesen werden – ein häufiges Befallsszenario, insbesondere durch Darmbakterien wie Escherichia coli oder Klebsiella spp.
Die vorliegende Information basiert auf den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO), die sich 2012 auf die Einteilung der Erreger nach dem Resistenzprofil konzentrierte. Dabei wurden 3MRGN- und 4MRGN-Erreger unterschieden, wobei letztere eine höhere Resistenz gegen mehrere Antibiotikagruppen aufweisen. Diese Einteilung hat auch Auswirkungen auf die notwendigen Hygienemaßnahmen und Behandlungsstrategien, insbesondere bei der Sanierung von Infektionen.
Die vorliegende Analyse beschreibt, wie MRGN-Erreger im Urin nachgewiesen werden, welche therapeutischen Optionen zur Verfügung stehen und warum eine prophylaktische Sanierung des Darmes nicht empfohlen wird. Zudem wird auf die Frage eingegangen, ob die topische Anwendung von Antiseptika eine sinnvolle Maßnahme bei der Besiedelung mit 4MRGN-Keimen sein könnte.
Einteilung der MRGN-Erreger nach Resistenzprofil
Die KRINKO hat eine neue Einteilung der MRGN-Erreger vorgeschlagen, die ausschließlich auf das Resistenzprofil abzielt. Dabei wird unterschieden zwischen:
- 2MRGN-Erregern: Diese weisen Resistenz gegen Penicilline mit erweitertem Spektrum und Cephalosporine der 3./4. Generation auf. Sie beinhalten klassische ESBL-Erreger, die in der Regel nicht weiter als 2MRGN eingestuft werden.
- 3MRGN-Erregern: Diese Erreger sind zusätzlich gegen Fluorchinolone resistent. Sie sind in der Regel noch mit Carbapenemen behandelbar.
- 4MRGN-Erregern: Diese weisen Resistenz gegen Penicilline mit erweitertem Spektrum, Cephalosporine der 3./4. Generation, Fluorchinolone und Carbapeneme auf. Bei diesen Erregern bleibt oft nur noch Colistin als wirksame Substanz übrig.
Diese Einteilung hat direkte Auswirkungen auf die krankenhaushygienische Behandlung der Patienten. Während bei 2MRGN-Erregern in der Regel nur Basishygienemaßnahmen erforderlich sind, wird bei 3MRGN-Erregern in der klinischen Versorgung außerhalb von Risikobereichen ebenfalls nur Basishygiene empfohlen. 4MRGN-Erreger hingegen erfordern grundsätzlich eine Isolierung des Patienten, unabhängig vom Risikobereich.
Diagnostik und Nachweis von MRGN-Erregern
Der Nachweis von MRGN-Erregern erfolgt durch mikrobiologische Untersuchungen von Proben, wie z. B. Urinproben bei Verdacht auf eine Harnwegsinfektion. Nur durch solche Untersuchungen kann bestätigt werden, ob tatsächlich eine Infektion vorliegt oder es sich lediglich um eine Besiedelung (Kolonisation) handelt.
Eine Besiedelung des Darms mit MRGN-Erregern ist in der Regel asymptomatisch und stellt für den Betroffenen keine Gesundheitsgefährdung dar. Dies ist besonders bei der Bevölkerung außerhalb der klinischen Umgebung relevant. Studien haben gezeigt, dass bis zu 5 % der Allgemeinbevölkerung zeitweise mit ESBL-Erregern besiedelt sind, ohne dass es zu einer Erkrankung kommt.
Zur Diagnostik von MRGN-Erregern im Darm wird unter bestimmten Umständen eine perianale oder rektale Abstrichuntersuchung durchgeführt. Bei ESBL-Erregern gibt es Hinweise darauf, dass sie nach 2–3 Monaten in etwa 50 % der Fälle nicht mehr nachweisbar sind und nach einem Jahr in 80 % der Fälle nicht mehr im Darm nachweisbar sind. Es gibt jedoch noch keine entsprechenden Daten zu 3MRGN- oder 4MRGN-Erregern, was bedeutet, dass deren Verhalten in dieser Hinsicht noch nicht vollständig bekannt ist.
Ein allgemeines Screening auf MRGN-Bakterien wird nicht empfohlen. Allerdings legt die KRINKO nahe, dass ein Screening bei Nachbarpatienten von 4MRGN-Patienten oder bei Patienten aus Risikogebieten sinnvoll sein kann.
Behandlung von Infektionen mit MRGN-Erregern
Die Behandlung einer symptomatischen Infektion mit MRGN-Erregern erfolgt in der Regel kalkuliert – das bedeutet, dass die Therapie auf dem Verdacht oder auf den Befund einer Antibiotikaresistenz beruht. Bei 4MRGN-Erregern bleibt oft nur noch Colistin als in vitro wirksame Substanz übrig. Colistin wird jedoch vorsichtig eingesetzt, da es mit Nebenwirkungen verbunden ist.
Wichtig ist, dass eine reine Kolonisation mit MRGN-Erregern keine Indikation für eine Antibiotikatherapie darstellt. Studien haben gezeigt, dass bei ESBL-besiedelten Patienten nach Beendigung der Behandlung die Erreger nach kurzer Zeit erneut im Stuhl nachweisbar sein können. Dies deutet darauf hin, dass eine prophylaktische Sanierung des Darms mit Antibiotika nicht nur wirkungslos, sondern auch schädlich sein kann, da sie den Selektionsdruck auf die Bakterien erhöht und potenziell noch resistenteren Erregern den Weg ebnet.
Sanierung von MRGN-Besiedelung im Darm
Eine gezielte Sanierung der Darmbesiedelung mit MRGN-Erregern wird nicht empfohlen. Es gibt keine Belege dafür, dass eine Antibiotikatherapie die Darmbesiedelung beseitigen kann. Stattdessen kann sie zu weiteren Resistenzentwicklungen führen. Daher ist eine prophylaktische Behandlung nicht sinnvoll.
Prävention und Hygienemaßnahmen
Die Verbreitung von MRGN-Erregern erfolgt hauptsächlich über direkten Patientenkontakt oder über kontaminierte Gegenstände in der unmittelbaren Umgebung. Deshalb sind Basishygienemaßnahmen, insbesondere die Händedesinfektion, von zentraler Bedeutung. Diese Maßnahmen gelten sowohl für das medizinische Personal als auch für Besucher. Das Tragen von Schutzkitteln ist nur in Fällen einer hohen Kontaminationsgefahr erforderlich.
Im Krankenhaus sind vor allem Patienten mit Risikofaktoren, wie z. B. langen Krankenhausaufenthalten, mehrfachen Antibiotikagaben oder immungeschwächtem Zustand (z. B. bei Krebspatienten unter Chemotherapie), gefährdet. Jede medizinische Einrichtung sollte daher eine Risikobewertung durchführen und entsprechende Hygienemaßnahmen ableiten.
In besonderen Fällen, insbesondere bei 4MRGN-Erregern, können zusätzliche Maßnahmen wie die Einzelzimmerisolierung erforderlich sein. Die KRINKO-Empfehlung „Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen“ liefert detaillierte Informationen zu diesen Aspekten.
Topische Anwendung von Antiseptika bei 4MRGN-Besiedelung
Die Frage, ob die topische Anwendung von Antiseptika, insbesondere in Form einer Ganzkörperwaschung, bei 4MRGN-Besiedelung mit Acinetobacter baumannii sinnvoll ist, ist noch nicht eindeutig beantwortet. Studien zu grampositiven Bakterien haben gezeigt, dass eine solche Maßnahme die Verbreitung reduzieren kann. Allerdings liegen kaum Daten zu gramnegativen Bakterien vor.
In einer Studie aus Israel konnten Borer et al. nach Einführung einer täglichen Ganzkörperwaschung mit Chlorhexidin eine Senkung der Besiedelungen und Bakteriämien durch A. baumannii beobachten. Diese Ergebnisse sind jedoch aufgrund der spezifischen epidemiologischen Lage dort nicht unbedingt auf Deutschland übertragbar. In Deutschland steht zudem Octenidin als Wirkstoff zur Verfügung, das in vitro eine bessere Wirksamkeit gegen gramnegative Bakterien aufweist. Allerdings fehlen bislang prospektive oder Beobachtungsstudien, die diese Hypothese belegen.
Aus diesen Gründen gibt es derzeit keine klare Empfehlung. Eine tägliche Ganzkörperwaschung kann jedoch als ärztliche Einzelfallentscheidung in Betracht gezogen werden, insbesondere in Ausbruchssituationen.
Fazit
MRGN-Erreger stellen aufgrund ihrer Multiresistenz gegen gängige Antibiotika eine besondere Herausforderung in der klinischen Praxis dar. Insbesondere bei der Nachweisung von MRGN-Erregern im Urin ist eine sorgfältige mikrobiologische Analyse notwendig, um zwischen Infektion und asymptomatischer Besiedelung zu unterscheiden. Eine Behandlung einer reinen Kolonisation ist nicht indiziert, da sie nicht nur wirkungslos, sondern auch potenziell schädlich sein kann.
Die KRINKO-Empfehlungen zur Einteilung der MRGN-Erreger nach Resistenzprofilen bieten eine klare Grundlage für die Hygienemaßnahmen und Therapievorschläge. Basishygienemaßnahmen wie Händedesinfektion und bei Bedarf die Isolierung von 4MRGN-Patienten sind entscheidend für die Verhinderung der Ausbreitung. Bei der topischen Anwendung von Antiseptika wie Ganzkörperwaschungen fehlen bislang klare Belege für ihre Wirksamkeit bei 4MRGN-Besiedelungen, sodass solche Maßnahmen nur in speziellen Fällen in Betracht gezogen werden sollten.
Die kontinuierliche Weiterentwicklung von Diagnostik, Therapie und Prävention bleibt zentral, um die Ausbreitung von multiresistenten Erregern einzudämmen und die Behandlungsmöglichkeiten für Patienten zu erhalten.