Hygienemaßnahmen und Sanierung bei multiresistenten Pseudomonas aeruginosa-Stämmen in medizinischen Einrichtungen

Multiresistente Erreger stellen eine der größten Herausforderungen in der modernen Medizin dar. Insbesondere Pseudomonas aeruginosa, ein gramnegativer Bakterienstamm, hat aufgrund seiner hohen Anpassungsfähigkeit und Resistenzentwicklung in der Klinik eine besondere Relevanz erlangt. In diesem Artikel werden die Empfehlungen zur Hygiene und Sanierung bei multiresistenten P. aeruginosa-Stämmen (MRGN), insbesondere 4MRGN, ausführlich dargestellt. Ziel ist es, praxisnahe Informationen für das Verständnis und die Umsetzung der Hygienemaßnahmen zu liefern, die für die Vermeidung einer Ausbreitung dieser Erreger entscheidend sind.

Einführung in multiresistente Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa ist ein häufiger Erreger nosokomialer Infektionen. Laut Daten des National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) war P. aeruginosa zwischen 1986 und 2003 der zweithäufigste Erreger nosokomialer Pneumonien, der dritthäufigste Erreger von Harnwegsinfektionen und lag an achter Stelle der Erreger der Sepsis. In Europa nahm die Inzidenz der Bakteriämien durch P. aeruginosa zwischen 1997 und 2002 leicht zu (von 5,5 % auf 6,8 %). Laut dem European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) waren im Jahr 2006 18 % der P. aeruginosa-Isolate multiresistent, das heißt resistent gegenüber mindestens drei der Antibiotika aus den getesteten Wirkstoffen beziehungsweise den Substanzklassen Piperacillin, Ceftazidim, Fluorchinolon, Aminoglycoside und Carbapeneme. Im Jahr 2009 waren 16 % der Isolate multiresistent, wobei Deutschland zu den 4 Ländern mit signifikantem Rückgang der Multiresistenz gehörte. Der Anteil multiresistenter Isolate lag in Deutschland bei 7,4 % (European Centre for Disease Prevention and Control, 2010).

Die Ausbreitung multiresistenter Stämme im Krankenhaus wurde beschrieben und ist wahrscheinlich durch einen hohen Selektionsdruck begünstigt. In der Klinik ist P. aeruginosa nicht nur ein Erreger, sondern auch ein Reservoir, das in Umgebungsgegenständen, wie Flüssigkeiten, Wänden oder Atemgeräten, vorkommt und infektiösen Übertragungswegen folgen kann. Die Infektionswege umfassen die endogene Infektion, die Übertragung von Person zu Person und Umgebungsreservoire.

Hygienemaßnahmen bei 4MRGN-Pseudomonas aeruginosa

Die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) legen klare Vorgaben für die Hygienemaßnahmen bei 4MRGN-Pseudomonas aeruginosa fest. Laut den Empfehlungen ist es nicht sinnvoll, ein aktives Screening auf 3MRGN P. aeruginosa in der endemischen Situation durchzuführen, da dies sich nicht als effektiv erwiesen hat. Dies gilt jedoch nicht für Screenings, die medizinische Zwecke verfolgen, wie beispielsweise kalkulierte empirische Antibiotikatherapien in der Hämatologie-Onkologie.

Patienten mit 4MRGN-P. aeruginosa sind in allen Krankenhausbereichen zu isolieren. Risikobereiche sind nach individueller Risikoabwägung festzulegen, wobei Intensivstationen, inklusive der Neonatologie und hämatologisch-onkologische Stationen, als Bereiche mit besonders gefährdeten Patientengruppen gelten. Hierbei ist zu beachten, dass die Isolierung nicht nur auf der Basis der Infektion, sondern auch auf Verdacht der Besiedlung durch 4MRGN P. aeruginosa erfolgen muss.

Die Frage, ob isolierte Patienten durch speziell zugeordnetes Personal gepflegt werden sollen, bleibt offen. Es wird jedoch empfohlen, alle Patienten mit Risiko für eine Besiedlung oder Infektion mit 4MRGN P. aeruginosa zu screenen und bis zum Vorliegen der Ergebnisse zu isolieren. Dazu zählen Patienten mit kürzlichem Kontakt zum Gesundheitssystem in Ländern mit endemischem Auftreten sowie Patienten, die zu 4MRGN P. aeruginosa-positiven Patienten Kontakt hatten, das heißt, im gleichen Zimmer gepflegt wurden. Ebenso sind Patienten zu screenen, die einen stationären Krankenhausaufenthalt von mehr als drei Tagen in den zurückliegenden zwölf Monaten in einer Region mit erhöhter 4MRGN-Prävalenz hatten.

Screening-Richtlinien und Vorgehensweisen

Die KRINKO-Empfehlungen legen fest, dass Screening-Richtlinien auf Basis der Patientenstruktur festgelegt und regelmäßig aktualisiert werden müssen. Als Screeningproben sind Rektal- und Rachenabstriche und gegebenenfalls chronische Wunden zu wählen. In der Neonatologie (NICU) ist ein Analabstrich und ein Rachenabstrich als Screeningmaterialien geeignet, da MRGN-Infektionserreger hauptsächlich den Gastrointestinaltrakt besiedeln.

In der Neonatologie erfolgt das Screening wöchentlich (immer am gleichen Wochentag), um neu aufgetretene Kolonisationen zeitnah erkennen zu können. Gegebenenfalls muss das Intervall des Screenings gekürzt werden. Zusätzlich ist ein Screening bei Übernahme von Patienten aus anderen NICUs oder Intensivabteilungen anderer Fachdisziplinen erforderlich, wie beispielsweise Kinderchirurgie, Neurochirurgie oder Herzchirurgie.

Die Empfehlungen betonen, dass es keine Sanierungsmaßnahmen für mit 3MRGN oder 4MRGN P. aeruginosa besiedelte Patienten außerhalb der Mukoviszidose-Patientengruppe geben sollte. Dies liegt daran, dass Sanierungsmaßnahmen die Resistenzentwicklung für die wenigen noch wirksamen Antibiotika fördern können.

Hygienemaßnahmen in der Praxis

In der Praxis ist die Umsetzung der Hygienemaßnahmen entscheidend für die Vermeidung einer weiteren Ausbreitung der 4MRGN-P. aeruginosa. Die Isolierungsmaßnahmen sind grundsätzlich sinnvoll und werden als Einzelzimmer- beziehungsweise Kohortenisolierung durchgeführt. Dies bedeutet, dass Patienten, die mit 4MRGN P. aeruginosa besiedelt oder infiziert sind, entweder in einem separaten Zimmer oder in einer abgeschiedenen Gruppe betreut werden. Dies reduziert das Risiko einer Übertragung auf andere Patienten.

Ein weiterer Aspekt ist die baulich-funktionelle Hygiene. Hierbei ist es wichtig, die Infrastruktur der medizinischen Einrichtung so zu gestalten, dass die Ausbreitung von Erregern minimiert wird. Dies kann beispielsweise durch die Ausstattung mit Einweghandschuhen, Desinfektionsmitteln und der Einrichtung von Wasch- und Desinfektionsstationen erfolgen. Zudem sind die Räume regelmäßig zu reinigen und zu desinfizieren, um die Ausbreitung von Umgebungsreservoiren zu verhindern.

Ein besonderes Augenmerk liegt auf der Ausbildung und Betreuung des medizinischen Personals. Das Personal muss über die richtigen Hygienemaßnahmen informiert sein und diese konsequent anwenden. Dazu zählt das Tragen von Schutzkleidung, das Händewaschen nach Kontakt mit Patienten und die Einhaltung der Isolationsvorschriften. Zudem ist es wichtig, dass das Personal bei Verdacht auf eine Infektion oder Besiedlung mit 4MRGN P. aeruginosa entsprechende Maßnahmen einleitet, wie beispielsweise ein sofortiges Screening oder die Isolierung des Patienten.

Spezielle Maßnahmen in der Neonatologie

In der Neonatologie (NICU) ist die Vermeidung der Ausbreitung von 4MRGN P. aeruginosa besonders wichtig, da die Patienten oft ein hohes Risiko für Infektionen tragen. Hierzu gehören Früh- und Neugeborene, die intensivmedizinisch behandelt werden. Die Empfehlungen der KRINKO legen fest, dass in der Neonatologie ein aktives Screening durchgeführt werden muss, um die Ausbreitung von 4MRGN P. aeruginosa zu verhindern.

Die Screening-Richtlinien in der Neonatologie sind speziell angepasst, da MRGN-Infektionserreger hauptsächlich den Gastrointestinaltrakt besiedeln. Daher sind ein Analabstrich und ein Rachenabstrich als Screeningmaterialien geeignet. Das Screening erfolgt wöchentlich (immer am gleichen Wochentag) und kann, wenn nötig, verkürzt werden. Zudem ist ein Screening bei Übernahme von Patienten aus anderen NICUs oder Intensivabteilungen erforderlich.

In der Neonatologie ist es zudem wichtig, dass das Screening nicht nur auf Basis der Infektion, sondern auch auf Verdacht der Besiedlung durch 4MRGN P. aeruginosa durchgeführt wird. Dies ist notwendig, um die Ausbreitung der Erreger frühzeitig zu erkennen und zu unterbinden.

Risikogruppen und Übertragungswege

Die Übertragung von 4MRGN P. aeruginosa erfolgt über verschiedene Wege. Neben der endogenen Infektion, bei der der Erreger aus dem eigenen Körper stammt, kann es auch zur Übertragung von Person zu Person kommen. Zudem spielen Umgebungsreservoire eine wichtige Rolle, da der Erreger in Flüssigkeiten, Atemgeräten oder Wänden vorkommen kann.

Die Übertragungswege können durch gezielte Hygienemaßnahmen minimiert werden. Dies gilt insbesondere für Risikogruppen, wie Seniorinnen und Senioren, Hämodialyse-Patienten, Organtransplantierte, Patienten mit Malignomen, Herzkranken, HIV-Infizierte, Diabetikerinnen und Diabetiker sowie COPD-Patienten. Ebenso sind Patienten, die sich auf Intensivstationen befinden, besonders gefährdet.

Um die Ausbreitung von 4MRGN P. aeruginosa zu verhindern, ist es wichtig, dass Risikogruppen regelmäßig auf Besiedlung oder Infektion getestet werden. Dies gilt insbesondere für Patienten, die kürzlich im Gesundheitssystem in Ländern mit endemischem Auftreten waren oder mit 4MRGN P. aeruginosa-positiven Patienten Kontakt hatten. Zudem sind Patienten zu screenen, die einen stationären Krankenhausaufenthalt von mehr als drei Tagen in den zurückliegenden zwölf Monaten in einer Region mit erhöhter 4MRGN-Prävalenz hatten.

Fazit

Die Bekämpfung von 4MRGN-Pseudomonas aeruginosa erfordert umfassende Hygienemaßnahmen und eine gezielte Sanierung. Laut den Empfehlungen der KRINKO ist ein aktives Screening auf 3MRGN P. aeruginosa in der endemischen Situation nicht durchzuführen, da dies sich nicht als effektiv erwiesen hat. Dennoch ist ein Screening bei medizinischen Zwecken, wie beispielsweise kalkulierte empirische Antibiotikatherapien in der Hämatologie-Onkologie, zulässig.

Patienten mit 4MRGN P. aeruginosa sind in allen Krankenhausbereichen zu isolieren, wobei Intensivstationen, Neonatologie und hämatologisch-onkologische Stationen als Bereiche mit besonders gefährdeten Patientengruppen gelten. Die Isolierung erfolgt entweder in Einzelzimmern oder durch Kohortenisolierung. Zudem ist es wichtig, dass Patienten mit Risiko für eine Besiedlung oder Infektion mit 4MRGN P. aeruginosa getestet werden und bis zum Vorliegen der Ergebnisse isoliert werden.

In der Praxis ist die Umsetzung der Hygienemaßnahmen entscheidend. Dazu zählt die baulich-funktionelle Hygiene, die Ausbildung des Personals sowie die Einhaltung der Isolationsvorschriften. In der Neonatologie ist ein aktives Screening erforderlich, da MRGN-Infektionserreger hauptsächlich den Gastrointestinaltrakt besiedeln.

Die Vermeidung der Ausbreitung von 4MRGN P. aeruginosa ist von großer Bedeutung, da die Erreger aufgrund ihrer Multiresistenz schwer zu behandeln sind. Durch gezielte Hygienemaßnahmen und eine kontinuierliche Überwachung kann die Ausbreitung der Erreger minimiert werden.