Einleitung
Das ambulante Operieren im Krankenhaus (AOP) stellt einen wichtigen Bestandteil der modernen Gesundheitsversorgung dar und hat das Potenzial, die großen Herausforderungen im Krankenhausbereich zu adressieren. Seit 1993 existieren mit dem ambulanten Operieren am Krankenhaus nach § 115b SGB V die gesetzlichen Grundlagen, um die Versorgung effizienter und patientenfreundlicher zu gestalten. Dieser Artikel beleuchtet die aktuelle Entwicklung des AOP-Systems, den Reformprozess und die Auswirkungen auf die Krankenhauslandschaft in Deutschland.
Historische Entwicklung des ambulanten Operierens
Das ambulante Operieren im Krankenhaus hat eine lange Geschichte, die jedoch lange im Schatten der stationären Fallzahlen stand. Über Jahrzehnte war es den Krankenhäusern möglich, die stationären Fallzahlen kontinuierlich zu erhöhen, während das AOP-System ein eher marginales Dasein fristete. Die Zahl der ambulanten Operationen am Krankenhaus stagnierte zwischen 2004 und 2020 konstant zwischen einer und zwei Millionen Fällen, wie aus dem AOP-Gutachten vom März 2022 hervorgeht.
Dieses Gutachten, das vom GKV-Spitzenverband, der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) gemeinsam in Auftrag gegeben wurde, bildete die Grundlage für den aktuellen Prozess einer AOP-Reform. Es identifizierte wichtige Akzente zur Förderung der Ambulantisierung, die zu einem großen Teil in den Reformprozess aufgenommen wurden.
Das aktuelle AOP-System
Das ambulante Operieren am Krankenhaus wird im sogenannten AOP-Vertrag auf Grundlage des Paragrafen 115b SGB V geregelt. Dieser Vertrag wird dreiseitig zwischen der KBV, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem GKV-Spitzenverein vereinbart. Eine zentrale Anlage zum AOP-Vertrag ist der AOP-Katalog, der alle Operationen und sonstigen Eingriffe auflistet, die Krankenhäuser in der Regel ambulant vornehmen sollen.
Der AOP-Katalog
Der Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen – kurz AOP-Katalog – ist in drei verschiedene Abschnitte gegliedert:
Abschnitt 1: Enthält eine Teilmenge von rund 2.870 der insgesamt etwa 10.700 Operationen aus dem Anhang 2 des EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab).
Abschnitt 2: Enthält Eingriffe und Verfahren außerhalb des Anhangs 2 des EBM, die einem Kode des OPS-Kataloges (Operationen- und Prozedurenschlüssel) zugeordnet sind.
Abschnitt 3: Enthält Eingriffe und Verfahren außerhalb des Anhangs 2 des EBM ohne Zuordnung zu einem OPS-Kode.
Abrechnungsgrundlage für alle Operationen und sonstigen Eingriffe des AOP-Katalogs ist – gemäß den Bestimmungen des Paragrafen 115b SGB V – der EBM.
Aktuelle Entwicklung des AOP-Katalogs
Der AOP-Katalog erfährt aufgrund der von den Gesetzgebern fokussierten und geforderten Ambulantisierung zunehmende Erweiterung hinsichtlich der ambulant durchführbaren Leistungen:
| AOP-Leistungen | Anzahl 2023 | Anzahl 2024 | Anzahl 2025 |
|---|---|---|---|
| AOP Ist-Leistung | 3.108 | 3.300 | 3.307 |
| AOP Abschnitt 1 | 2.826 | 2.940 | 2.945 |
| AOP Abschnitt 2 | 267 | 345 | 347 |
| AOP Abschnitt 1 + 2 | 4 | 4 | 4 |
| AOP Abschnitt 3 | 19 | 19 | 19 |
Zur Identifizierung der potentiell ambulant erbringbaren Leistungen wurden im Jahr 2022 vom IGES Institut insgesamt 2.426 Leistungen für eine Aufnahme in den AOP-Katalog empfohlen. Diese Maßnahmen zielen darauf ab, den Katalog weiter auszubauen und mehr ambulante Behandlungsoptionen zu schaffen.
Die AOP-Reform
Im Jahr 2019 beauftragte der Gesetzgeber die KBV, die DKG und den GKV-Spitzenverband, das ambulante Operieren nach Paragrafen 115b SGB V weiterzuentwickeln und höhere Anreize zu setzen, damit mehr Operationen am Krankenhaus ambulant erfolgen. Dazu sollte unter anderem der AOP-Katalog erweitert werden.
In einem ersten Schritt wurde das IGES-Institut beauftragt, stationäre Leistungen zu identifizieren, die ambulant erbracht werden könnten. Die Gutachter kamen im Frühjahr 2022 zu dem Schluss, dass von den rund 35.000 analysierten OPS-Kodes fast 2.500 OPS-Kodes in den AOP-Katalog hinzugefügt werden könnten. Zusätzlich empfahlen sie, ein Verfahren zu entwickeln, mit dem Krankenhäuser begründen können, warum ein Patient doch stationär behandelt werden muss.
Die gemeinsame Selbstverwaltung hat in den vergangenen zwei Jahre gezeigt, dass sie in der Lage und gewillt ist, den Ambulantisierungsprozess erfolgreich zu begleiten. Dieser strukturierte Prozess sollte in den kommenden Jahren verstetigt werden.
Herausforderungen und Konkurrenzsysteme
Die potenzielle Erfolgsgeschichte des ambulanten Operierens ist jedoch gefährdet. Mit dem Krankenhauspflegeentlastungsgesetz wurde 2022 eine spezielle sektorengleiche Vergütung nach § 115f SGB V geschaffen, um bestehende Ambulantisierungspotenziale bei bislang unnötig stationär erbrachten Leistungen zu heben.
Das Hybrid-DRG-System
Leistungen sollen unabhängig davon, ob sie stationär oder ambulant erbracht werden, per Hybrid-DRG (Diagnose Related Groups) in gleicher Höhe finanziert werden. Grundsätzlich sollen nur Leistungen per Hybrid-DRG vergütet werden, die im AOP-Katalog enthalten sind. Damit steht der § 115f SGB V in direkter Konkurrenz zur AOP-Reform, in der finanzielle Anreize über eine Schweregraddifferenzierung gesetzt werden sollen.
Die größten Profiteure dieses Systems sind vertragsärztliche Leistungserbringer, die die Chance wittern, für Leistungen, die sie sowieso bereits ambulant erbringen, schwindelerregend hohe Vergütungen zu vereinbaren. Die AOP-Reform droht dabei aus den Augen verloren zu gehen.
Entscheidung zwischen AOP und Hybrid-DRG
In diesem Jahr wird sich voraussichtlich zeigen, ob sich der geordnete Ambulantisierungsprozess über AOP oder der planlose Weg über die Hybrid-DRG durchsetzen wird. Die Entwicklung wird entscheidend sein für die zukünftige Gestaltung der ambulanten und stationären Versorgung im Krankenhausbereich.
Qualifikationsanforderungen für Ärzte
Die Eingriffe gemäß § 115b SGB V werden nach dem jeweilig zum Behandlungszeitpunkt geltenden Facharztstandard erbracht. Facharztstandard bedeutet hierbei, dass nur Fachärzte mit spezieller Weiterbildung der Zugang zum AOP eröffnet ist.
Danach sind die Eingriffe gemäß § 115b SGB V nur von Fachärzten, unter Assistenz von Fachärzten oder unter deren unmittelbarer Aufsicht und Weisung mit der Möglichkeit des unverzüglichen Eingreifens zu erbringen. Ist für bestimmte Eingriffe gemäß §§ 115b SGB V über das Recht zum Führen einer Facharztbezeichnung hinaus nach den jeweils gültigen Weiterbildungsordnungen der Erwerb der Schwerpunktbezeichnung, einer Fachkunde und/oder der Abschluss einer fakultativen Weiterbildung Voraussetzung, können solche Eingriffe nur erbracht werden, wenn der erfolgreiche Abschluss dieser zusätzlichen Weiterbildung durch entsprechende Zeugnisse und/oder Bescheinigungen nachgewiesen worden ist.
Folgende Facharztgruppen sind zur Durchführung ambulanter Operationen berechtigt: - Fachärzte für Augenheilkunde - Fachärzte für Chirurgie - Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe - Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten - Fachärzte für Innere Medizin (mit oder ohne Schwerpunkt sowie mit Zulassung im fachärztlichen Versorgungsbereich) - Fachärzte für Lungen- und Bronchialheilkunde - Fachärzte für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie - Fachärzte für Neurochirurgie - Fachärzte für Neurologie - Fachärzte für Orthopädie - Fachärzte für Radiologie - Fachärzte für Urologie - Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin (Zulassung im fachärztlichen Versorgungsbereich)
Abrechnungsmodalitäten
Die Abrechnung von AOP-Leistungen erfolgt nach unterschiedlichen Modalitäten, je nachdem, wer die Leistung erbringt:
- Erfolgt die ambulante Operation oder der stationsersetzende Eingriff durch einen Krankenhausarzt, stellt das Krankenhaus die Leistung in Rechnung.
- Wird der stationsersetzende Eingriff durch einen am Krankenhaus tätigen Belegarzt durchgeführt, sind seine Leistungen ausschließlich nach den vertragsärztlichen Regelungen mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung abzurechnen.
Postoperativ erforderliche, den Behandlungserfolg des Eingriffs sichernde Leistungen sind von den verantwortlichen Krankenhausärzten durchzuführen. Dabei ist bei einer Behandlungsdauer binnen 21 Tagen keine neue Überweisung erforderlich.
Insofern ein Patient an demselben Tag stationär aufgenommen wird und der Eingriff in unmittelbarem Zusammenhang mit dem ambulanten Eingriff steht, erfolgt die Vergütung nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG).
Vergütungshöhe
Die ambulant durchgeführten Leistungen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte (niedergelassener Arzt) werden mit den regelhaften Punktzahlen und Punktwerten des EBM über die hierin verankerten Gebührenordnungspositionen (GOP) vergütet, die für den erbringenden Krankenhausstandort gelten. Zudem steht es Krankenhäusern zu, Zuschläge auf jeweilige Punktwerte oder ähnliche Vergütungsbestandteile abzurechnen, insofern diese vereinbart sind.
Kontextfaktoren für die stationäre Behandlung
Die AOP-Regelungen definieren die allgemeinen Tatbestände, bei deren Vorliegen die stationäre Durchführung von Leistungen erforderlich sein kann. Diese Faktoren dienen ausschließlich der Begründung einer stationären Behandlung, wenngleich die Leistung auch bei Vorliegen dieser Faktoren weiterhin ambulant erbracht werden kann (sofern medizinisch vertretbar).
Kontextfaktoren ermöglichen daher eine flexible und patientenorientierte Entscheidung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung, wobei die Dokumentation und Begründung für die Abrechnung entscheidend sind. Eine Analyse der krankenhauseigenen Fälle auf AOP-Leistungen zeigt auf, wie viele der Fälle eine AOP-Leistung beinhalten. Eine nachgelagerte Prüfung auf die Kontextfaktoren ermöglicht einen Überblick über die Fälle, die unabdingbar stationär erbracht werden müssen und somit weiterhin über die aG-DRG (allgemeine Krankenhaus DRG) finanziert werden.
Auch sogenannte weiche Kontextfaktoren, die zusätzliche medizinische oder soziale Gründe zur Sicherstellung des Behandlungserfolgs darstellen, können eine stationäre Aufnahme begründen.
Beispiele aus dem AOP-Katalog
Einige Beispiele aus dem AOP-Katalog, insbesondere aus Abschnitt 3, zeigen die Vielfalt der ambulant erbringbaren Leistungen:
| OPS-Code | Zusatzkennzeichen | OPS-Text | EBM-Nr. | EBM-Leistung | Anmerkungen |
|---|---|---|---|---|---|
| 08537 | Ultraschallgezielte und/oder laparoskopische […] Eizellentnahme […] | Es gelten die Vorgaben des § 121 a SGB V | |||
| 31920 | Kontraktionsmobilisation |
Bei OPS-Codes, die mit einem Pfeil (↔) gekennzeichnet sind, handelt es sich um Codes, die in der offiziellen OPS Version eine Seitenangabe vorsehen. Im AOP-Katalog bedeutet der Pfeil, dass es sich hier grundsätzlich um einseitige Eingriffe handelt. In Einzelfällen ist eine eindeutige Zuordnung eines OPS-Codes zu einer EBM-Leistung aus fachlichen Gründen nicht möglich. In diesen Fällen wurde der OPS-Code zweimal in den Katalog aufgenommen mit jeweils unterschiedlicher EBM-Zuordnung.
Fazit
Das ambulante Operieren im Krankenhaus (AOP) stellt einen wichtigen Baustein der modernen Gesundheitsversorgung dar und hat das Potenzial, die großen Herausforderungen im Krankenhausbereich – insbesondere angesichts eines sich verschärfenden Fachkräftemangels und gesunkener stationärer Fallzahlen – zu adressieren. Über eine zunehmende Ambulantisierung von bislang stationär erbrachten Leistungen können Krankenkassen, Beitragszahlende und Krankenhauspersonal – insbesondere im Bereich der Pflege – entlastet und Patient:innen vor unnötigen stationären Aufenthalten bewahrt werden.
Die aktuelle AOP-Reform zielt darauf ab, den ambulanten Bereich weiter auszubauen und attraktiver zu gestalten. Der Wettbewerb mit dem Hybrid-DRG-System nach § 115f SGB V stellt jedoch eine erhebliche Herausforderung dar, da dieses System vertragsärztliche Leistungserbringer zu hohen Vergütungen verleiten könnte und den geordneten Reformprozess gefährdet.
Die Zukunft des ambulanten Operierens wird davon abhängen, ob sich der strukturierte Reformprozess durchsetzen kann oder ob der planlose Weg über die Hybrid-DRG dominieren wird. Unabhängig von dieser Entwicklung wird der AOP-Katalog voraussichtlich weiter wachsen und mehr ambulante Behandlungsoptionen ermöglichen.