MRSA in medizinischen Einrichtungen: Prävention, Kontrolle und Sanierungsstrategien aus hygienischer Sicht

Die Bekämpfung von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) stellt eine zentrale Herausforderung für die Hygiene in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen dar. Diese multiresistenten Erreger sind für schwere nosokomiale Infektionen verantwortlich und erfordern ein strukturiertes und evidenzbasiertes Vorgehen zu ihrer Prävention und Kontrolle. Die vorliegenden Informationen, basierend auf den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI), sowie weiteren fachlichen Hinweisen, bieten eine umfassende Grundlage für das Verständnis dieser Problematik. Dieser Artikel beleuchtet die strategischen Maßnahmen, die für eine effektive Reduzierung der MRSA-Prävalenz notwendig sind, und differenziert dabei zwischen allgemeinen Hygienemaßnahmen und speziellen Screening- und Sanierungsprotokollen.

Einführung in die Problematik und aktueller Stand der Empfehlungen

Die Prävention und Kontrolle von MRSA in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen ist ein dynamischer Prozess, der sich ständig neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen anpassen muss. Die KRINKO-Empfehlung, erstmals veröffentlicht im Jahr 1999 und zuletzt aktualisiert im Jahr 2014, bildet den rechtlichen und wissenschaftlichen Rahmen für deutsche Gesundheitseinrichtungen. Die aktuelle Fassung (Stand: 03.06.2014) integriert die seit 1999 gewonnenen Erkenntnisse und Erfahrungen und ersetzt somit die vorherigen Versionen von 1999 und 2008.

Ein entscheidender Aspekt dieser Empfehlungen ist die Berücksichtigung der veränderten Prävalenz von MRSA. Während der Fokus früher primär auf dem stationären Sektor lag, hat die KRINKO erkannt, dass die Prävalenz von MRSA außerhalb des stationären Gesundheitswesens, beispielsweise in der ambulanten Versorgung oder Pflegeheimen, signifikant zugenommen hat. Diese Entwicklung sowie die Vielzahl von Anfragen zu diesem spezifischen Problem haben die Kommission veranlasst, diese Bereiche explizit in die aktualisierte Empfehlung aufzunehmen. Ziel ist es, einheitliche und wirksame Standards zu schaffen, die über die klassischen Krankenhausbereiche hinausgehen.

Die Empfehlungen dienen als Grundlage für die Erstellung einrichtungsindividueller Konzepte. Da die Risikolagen und Gegebenheiten zwischen verschiedenen Einrichtungen stark variieren können – von einer kleinen Arztpraxis bis hin zu einem großen Pflegeheim – ist eine individuelle ärztliche Risikoanalyse unerlässlich. Diese Analyse dient dazu, die allgemeinen und speziellen Empfehlungen der KRINKO vor Ort umzusetzen. Die Empfehlung selbst liefert dazu die notwendige medizinische, hygienische und mikrobiologische Basis, auf der diese individuellen Konzepte aufbauen.

Grundlagen der MRSA-Prävention: Allgemeine Hygienemaßnahmen

Die effektivste Methode zur Kontrolle von MRSA ist die konsequente Einhaltung von Basis-Hygienemaßnahmen. Diese Maßnahmen sind nicht MRSA-spezifisch, sondern verhindern die Übertragung einer Vielzahl von Krankheitserregern und bilden somit das Fundament jeder Infektionsprävention. Die KRINKO betont, dass diese allgemeinen Maßnahmen die Basis für jede spezifische MRSA-Strategie darstellen.

Zu den zentralen allgemeinen Hygienemaßnahmen gehören die Händedesinfektion, das Tragen von Schutzkleidung und die rationelle Anwendung von Antibiotika. Die Händedesinfektion ist dabei die wichtigste Einzelmaßnahme zur Unterbrechung von Übertragungswegen. Die korrekte Durchführung und die Verfügbarkeit von Desinfektionsmitteln an allen relevanten Punkten sind entscheidend für die Wirksamkeit.

Die rationelle Anwendung von Antibiotika (Antibiotic Stewardship) ist ein weiterer wichtiger Pfeiler der Prävention. Ein unsachgemäßer oder übermäßiger Einsatz von Breitbandantibiotika fördert die Selektion resistenter Keime. Durch eine gezielte, auf dem Erregernachweis basierende Therapie kann das Risiko für die Entstehung und Verbreitung von Resistenzen, einschließlich MRSA, deutlich gesenkt werden.

Neben diesen personenbezogenen Maßnahmen umfassen allgemeine Hygienemaßnahmen auch die regelmäßige und fachgerechte Reinigung und Desinfektion von Oberflächen und medizinischen Geräten. Besonders Kontaktflächen, die häufig berührt werden, können als Reservoir für MRSA dienen und müssen daher in regelmäßigen Abständen wirksam aufbereitet werden.

Spezielle Maßnahmen: Screening und Sanierung

Neben den allgemeinen Hygienemaßnahmen sind bei bestimmten Risikogruppen oder bei nachgewiesener MRSA-Besiedlung spezielle Maßnahmen erforderlich. Diese umfassen das gezielte Screening (Aufsuchen von Besiedlern) und die Sanierung (Elimination des Keims).

Identifizierung von Risikogruppen und Screening-Strategien

Das Screening dient der frühzeitigen Identifizierung von Patienten, die mit MRSA besiedelt sind, um eine Weiterverbreitung in der Einrichtung zu verhindern. Die KRINKO definiert klar, welche Personengruppen einem erhöhten Risiko ausgesetzt sind oder selbst ein erhöhtes Risiko für die Verbreitung darstellen. Dazu gehören unter anderem: * Patienten, die aus Einrichtungen mit hoher MRSA-Prävalenz (z.B. Krankenhäuser, Pflegeheime) aufgenommen werden. * Patienten mit vorherigen MRSA-Infektionen oder -Besiedlungen. * Patienten, die im Vorfeld einer geplanten Operation einem Risiko ausgesetzt waren (z.B. durch Aufenthalt im Ausland mit hoher MRSA-Prävalenz).

Die Durchführung von Kontrollabstrichen ist ein zentrales Instrument des Screenings. Dabei werden Abstriche von relevanten Körperregionen (z.B. Nase, Rachen, Hautfalten, Wunden) genommen und mikrobiologisch auf MRSA untersucht. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen sind entscheidend für die weitere Planung von Schutzmaßnahmen und eine mögliche Sanierung.

Durchführung der MRSA-Sanierung

Die Sanierung zielt darauf ab, den MRSA-Kolonisator dauerhaft vom Keim zu befreien. Dies ist ein komplexer Prozess, der eine hohe Compliance (Mitwirkung) des Betroffenen erfordert. Die Empfehlungen für Ärzte und medizinisches Fachpersonal zur Durchführung der MRSA-Sanierung sind detailliert ausgearbeitet.

Ein zentraler Aspekt der Sanierung ist die Behandlung von Kolonisationsherden. Dies umfasst in der Regel die nasale Anwendung von Desinfektionsmitteln oder Salben sowie die Ganzkörperwaschung mit antiseptischen Lösungen. Begleitend dazu kann eine orale Antiseptika-Gabe notwendig sein, um auch den Rachen als mögliches Reservoir zu sanieren.

Die Effektivität der Sanierung muss durch Kontrollabstriche überprüft werden. Diese werden in der Regel nach Abschluss der Sanierungsmaßnahmen und nach einem definierten Zeitraum (z.B. 48 Stunden nach Beendigung der Antiseptika-Gabe) durchgeführt. Um einen dauerhaften Erfolg zu gewährleisten, sind in der Regel drei aufeinanderfolgende negative Abstriche erforderlich.

Herausforderungen bei ausbleibendem Sanierungserfolg

Nicht immer führt das Sanierungsprotokoll zum gewünschten Erfolg. Es gibt Situationen, in denen die Maßnahmen nicht greifen und der Patient weiterhin mit MRSA besiedelt bleibt. In solchen Fällen ist ein strukturiertes Vorgehen zur Fehleranalyse und Anpassung der Strategie erforderlich.

Die Ursachen für einen ausbleibenden Sanierungserfolg können vielfältig sein. Dazu gehören mangelnde Compliance des Patienten, das Vorhandensein von unentdeckten Kolonisationsherden (z.B. in tieferliegenden Hautfalten, perianal) oder das Vorliegen von Wundinfektionen, die eine dauerhafte Quelle darstellen. Auch eine unzureichende Durchführung der Maßnahmen (z.B. falsche Konzentration, unzureichende Einwirkzeit) kann ein Grund sein.

Bei ausbleibendem Sanierungserfolg ist ein erneutes Screening und eine erneute Risikoanalyse angezeigt. Möglicherweise müssen die Sanierungsmaßnahmen intensiviert oder modifiziert werden. Die Empfehlungen sehen hier vor, auf alternative Antiseptika auszuweichen oder die Dauer der Sanierung zu verlängern. Zudem ist die Isolation oder der Schutz des Patienten (Kontaktisolierung) weiterhin zwingend erforderlich, um eine Ausbreitung zu verhindern, bis eine Sanierung erfolgreich war oder ein dauerhaftes Managementkonzept gefunden wurde.

Spezifische Aspekte und Einschränkungen in der Sanierung

Die KRINKO-Empfehlungen und die fachlichen Hinweise zur Sanierung weisen auf spezifische Situationen hin, die eine erschwerte oder unmögliche Sanierung bedeuten können. Hierzu zählen Defekte oder Unfähigkeit zum tiefen Rachengurgeln. Dies ist insbesondere bei älteren Patienten, dementen Personen oder Menschen mit neurologischen Erkrankungen relevant.

Das tiefes Gurgeln ist eine wichtige Maßnahme zur Sanierung des Rachenraums. Wenn ein Patient dazu nicht in der Lage ist, bleibt dieser Bereich als mögliches Reservoir für MRSA unzureichend behandelt. In solchen Fällen muss das Sanierungskonzept angepasst werden. Alternativen zur oralen Antiseptika-Gabe über das Gurgeln müssen geprüft werden, wobei die Wirksamkeit möglicherweise eingeschränkt sein kann.

Diese Einschränkungen unterstreichen die Notwendigkeit einer individuellen ärztlichen Risikoanalyse. Ein pauschales Vorgehen ist nicht zielführend. Das medizinische und pflegerische Personal muss in der Lage sein, die spezifischen Fähigkeiten und Einschränkungen eines Patienten zu bewerten und die Sanierungsmaßnahmen entsprechend anzupassen. Die Dokumentation solcher Einschränkungen und der daraus resultierenden Maßnahmen ist für die Qualitätssicherung unerlässlich.

Fazit

Die Prävention und Kontrolle von MRSA in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen ist eine kontinuierliche und anspruchsvolle Aufgabe, die auf evidenzbasierten Empfehlungen basiert. Die KRINKO-Empfehlungen bieten hierfür einen umfassenden und verbindlichen Rahmen. Der Schlüssel zum Erfolg liegt in der konsequenten Umsetzung von Basis-Hygienemaßnahmen, die eine effektive Grundlage gegen die Verbreitung von MRSA und anderen Erregern bilden.

Ergänzt werden diese durch spezielle Strategien wie Screening und Sanierung, die eine gezielte Identifizierung und Behandlung von Besiedlern ermöglichen. Die Notwendigkeit einer einrichtungsindividuellen Risikoanalyse stellt sicher, dass die Maßnahmen auf die spezifischen Gegebenheiten vor Ort zugeschnitten sind.

Besondere Aufmerksamkeit erfordern Situationen, in denen der Sanierungserfolg ausbleibt. Hier sind strukturierte Analysen und Anpassungen der Strategie notwendig, um den Patienten zu schützen und die weitere Verbreitung des Keims zu verhindern. Faktoren wie die Unfähigkeit zum tiefen Rachengurgeln zeigen, wie wichtig eine individuelle Betrachtung jedes Einzelfalls ist. Letztendlich ist nur durch ein konsequentes, gut strukturiertes und auf die individuellen Bedürfnisse zugeschnittenes Vorgehen eine wirksame Kontrolle von MRSA in medizinischen Einrichtungen zu erreichen.