Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) stellt eine erhebliche Herausforderung im Gesundheitswesen dar, insbesondere im Kontext von Krankenhausinfektionen und der ambulanten Versorgung. Für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, die Patienten mit MRSA-Besiedlung oder -Infektion betreuen, ist die Kenntnis der korrekten diagnostischen und therapeutischen Abläufe essenziell. Dies gilt insbesondere für die sogenannte Sanierungsbehandlung (Eradikationstherapie), deren Ziel die Beseitigung der Bakterien vom Patienten ist. Der folgende Artikel beleuchtet die Abläufe, Anforderungen und die Vergütung von MRSA-Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung, basierend auf den aktuellen Regelungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Qualitätssicherungsvereinbarung MRSA.
Voraussetzungen und Genehmigung für die MRSA-Behandlung
Die Durchführung und Abrechnung von Leistungen im Zusammenhang mit MRSA in der vertragsärztlichen Versorgung ist an strikte Vorgaben geknüpft. Grundlage hierfür ist die Qualitätssicherungsvereinbarung MRSA, welche die fachlichen und organisatorischen Voraussetzungen regelt.
Fachliche Anforderungen an Ärztinnen und Ärzte
Ärztinnen und Ärzte benötigen für die Durchführung und Abrechnung der MRSA-Leistungen (mit Ausnahme der Laborleistungen) eine Genehmigung ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Diese Genehmigung wird erteilt, wenn bestimmte fachliche Anforderungen erfüllt sind. Dazu gehören entweder eine Zusatzweiterbildung „Infektiologie“ oder die Teilnahme an einer entsprechend anerkannten Fortbildung.
Konkretisiert wird dies durch die Anforderung an eine MRSA-Fortbildung. Die KBV bietet hierfür eine spezifische CME-Fortbildung an, die den Titel „Diagnostik und ambulante Eradikationstherapie von MRSA-Risikopatienten, MRSA-besiedelten und MRSA-infizierten Patienten“ trägt und im Fortbildungsportal der KBV bereitsteht. Diese Fortbildung ist Voraussetzung, um die nötige Expertise für die Diagnostik und Behandlung von MRSA-Patienten nachzuweisen.
Diagnostik: Der Status der MRSA-Besiedlung
Die Diagnostik ist der erste Schritt in der Versorgungskette. Sie dient dazu, festzustellen, ob ein Patient mit MRSA besiedelt ist oder ob eine Infektion vorliegt.
Screening und Kolonisationsstatus
Ein Patient wird als MRSA-Risikopatient eingestuft und muss abgestrichen werden, wenn entsprechende Risikofaktoren vorliegen oder ein Kontakt zu einem MRSA-Träger bestand. Liegt kein vorheriger Besiedlungsstatus der Hauptbesiedlungsstellen vor, muss vor Beginn einer Behandlung ein Kolonisationsstatus erhoben werden. Hierfür werden Abstriche an den typischen Besiedlungsstellen entnommen. Dazu gehören laut den vorliegenden Informationen der Nasenvorhof, der Rachen, die Achseln, die Leiste oder das Rektum sowie eventuell vorhandene Wunden.
Erfolgt die Vorstellung in der Arztpraxis aufgrund einer akuten Infektion, kann der MRSA-Nachweis auch direkt aus dem Entlassungsbericht eines Krankenhauses hervorgehen. Alternativ kann der Vertragsarzt durch Abstrichentnahme an den genannten Prädiktionsstellen einen eigenen MRSA-Nachweis führen.
Durchführung des Nachweises
Wird ein Abstrich entnommen, erfolgt im Labor der gezielte MRSA-Nachweis auf chromogenem Selektivnährboden. Zur weiteren Erregeridentifikation wird bei positivem Nachweis die Koagulase und/oder der Clumpingfaktor bestimmt. Diese diagnostischen Schritte sind für die Bestätigung oder den Ausschluss einer MRSA-Besiedelung notwendig.
Die Sanierungsbehandlung (Eradikationstherapie)
Das Ziel der Sanierung ist die dauerhafte Beseitigung der MRSA-Besiedlung. Dieser Prozess ist in mehrere Phasen unterteilt und erfordert eine individuelle Anpassung an den Patienten.
Voraussetzung: Fehlen sanierungshemmender Faktoren
Eine Sanierungsbehandlung kann nur dann eingeleitet werden, wenn keine sogenannten sanierungshemmenden Faktoren vorliegen. Zu diesen Faktoren zählen beispielsweise: * Infizierte Wunden * Dialysepflicht * Laufende antibiotische Therapie
Sind solche Faktoren vorhanden, muss zunächst eine Behandlung der Grunderkrankung oder eine Anpassung der Situation erfolgen, bevor mit der Sanierung begonnen werden kann.
Phasen der Sanierung
Die Sanierung besteht aus einem festen Schema mit verschiedenen Phasen:
Phase A: Screening Wie oben beschrieben, wird hier der Kolonisationsstatus erhoben, um die Ausgangssituation zu dokumentieren.
Phase B: Behandlung Liegen keine sanierungshemmenden Faktoren vor, erhält der Patient die eigentliche MRSA-Sanierung. Diese ist individuell angepasst und setzt sich abhängig von der Grunderkrankung aus folgenden Komponenten zusammen: * Anwendung einer antibiotischen Nasensalbe * Ggf. Rachenspülung oder Tabletteneinnahme * Anwendung eines desinfizierenden Shampoos oder einer Haarspülung Die Dauer dieser Behandlungsphase beträgt in der Regel drei bis fünf Tage.
Phase C: Pause Nach Abschluss der Behandlung folgt eine Pause. Diese ist notwendig, damit Rückstände antimikrobieller Substanzen keine fälschlicherweise negativen Abstrichergebnisse ergeben. Die Dauer der Pause wird mit zwei bis vier Tagen angegeben; das Robert Koch-Institut (RKI) empfiehlt hier eine Dauer von drei Tagen.
Phase D: Erfolgskontrolle Nach der Pause erfolgt die Überprüfung des Sanierungserfolgs. Wird der kulturelle Nachweis genutzt, müssen im Krankenhaus drei Abstriche an drei aufeinander folgenden Tagen an allen vorher MRSA-positiven Lokalisationen erfolgen. In der Arztpraxis reicht zunächst eine Abstrichkontrolle. Es wird empfohlen, mit dem Labor die Möglichkeit eines teilweisen „Poolens“ der Abstrichtupfer zu besprechen, um die Effizienz zu steigern. Ziel der Kontrolle ist primär der Nachweis, dass der Patient MRSA-frei ist.
Phase E: Kontrollabstriche Die Notwendigkeit von Kontrollabstrichen ergibt sich aus der hohen Re-Besiedlungsrate. Es ist bekannt, dass bis zu 50 Prozent der sanierten Patienten innerhalb eines Jahres wiederbesiedelt werden. Die Häufigkeit der Abstriche unterscheidet sich nach Behandlungssetting: * Stationär: Kontrollen nach einem Monat, zwischen dem 3. und 6. Monat sowie nach 12 Monaten. * Ambulant (Arztpraxis): Kontrollabstriche zwischen dem 3. und 6. Monat und wenn möglich nach 12 Monaten. Hierbei sind Ergebnisse von eventuell dazwischenliegenden Krankenhausaufenthalten zu beachten.
Phase F: Frei Nach 12 Monaten und negativen MRSA-Abstrichen gilt der Patient als MRSA-frei. Es verbleibt jedoch eine positive MRSA-Anamnese. Das bedeutet, dass der Patient bei einem künftigen Krankenhausaufenthalt erneut gescreent und bis zum Ausschluss einer Besiedlung prophylaktisch isoliert werden muss.
Abrechnung und Vergütung der MRSA-Leistungen
Die vertragsärztliche Versorgung im Zusammenhang mit MRSA wird über ein spezifisches Gebührenordnungspositions-System (GOP-System) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) abgerechnet. Voraussetzung ist die oben genannte Genehmigung der KV.
Übersicht der abrechenbaren Leistungen
Die Leistungen für Diagnostik und ambulante Eradikationstherapie werden in Abschnitt 30.12 des EBM abgerechnet. Folgende GOP sind relevant:
- 30940: Sanierungsbehandlung von MRSA-Trägern. Abrechnung erfolgt mit 128 Punkten je vollendete 10 Minuten. Es besteht ein Höchstwert von 2x je Sanierungsbehandlung.
- 30946: Abklärungs-Diagnostik einer Kontaktperson nach erfolgloser Sanierung eines MRSA-Trägers. 30 Punkte (1x im Behandlungsfall).
- 30948: Teilnahme an einer MRSA-Fall- und/oder regionalen Netzwerkkonferenz gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung MRSA. 86 Punkte (1x im Behandlungsfall).
- 30950: Bestätigung einer MRSA-Besiedelung durch Abstrich(e). 19 Punkte (1x am Behandlungstag, höchstens 2x im Behandlungsfall).
- 30952: Ausschluss einer MRSA-Besiedelung durch Abstrich(e). 19 Punkte (1x am Behandlungstag, höchstens 2x im Behandlungsfall).
- 30954: Gezielter MRSA-Nachweis auf chromogenem Selektivnährboden. 51 Punkte.
- 30956: Nachweis der Koagulase und/oder des Clumpingfaktors zur Erregeridentifikation nur bei positivem Nachweis gemäß GOP 30954.
Für die Abrechnung der Laborleistungen (GOP 30954 und 30956) ist zusätzlich eine Genehmigung zur Berechnung von Leistungen des Abschnitts 32.3.10 erforderlich.
Patienteninformation
Einzelne GOP sehen vor, dass den Patientinnen und Patienten ein Merkblatt zu MRSA ausgeteilt wird. Dies unterstreicht die Bedeutung der Patientenedukation im Prozess der Sanierung.
Fazit
Die ambulante Versorgung von MRSA-Patienten erfordert eine strukturierte Vorgehensweise, die auf den Vorgaben der Qualitätssicherungsvereinbarung MRSA basiert. Für Ärztinnen und Ärzte ist die Einhaltung der fachlichen Anforderungen, insbesondere der Fortbildung, und die Beantragung der Genehmigung bei der Kassenärztlichen Vereinigung der zentrale Schritt zur Leistungserbringung.
Der therapeutische Prozess folgt einem klaren Phasenmodell, das von der Diagnostik über die Sanierungsbehandlung bis hin zur langfristigen Nachsorge mit Kontrollabstrichen reicht. Besonders relevant ist dabei die Tatsache, dass bis zur Hälfte der sanierten Patienten innerhalb eines Jahres wiederbesiedelt werden können, was regelmäßige Kontrollen unerlässlich macht. Die Abrechnung der Leistungen erfolgt über spezifische GOP, die eine differenzierte Vergütung der diagnostischen und therapeutischen Aufwendungen sicherstellen. Durch die konsequente Anwendung dieser Regelungen kann das Risiko von MRSA-Infektionen minimiert und die Patientensicherheit erhöht werden.