Die Bekämpfung einer Besiedlung mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) stellt eine bedeutende Herausforderung im medizinischen Alltag dar. MRSA ist ein Bakterium, das gegen viele gängige Antibiotika resistent ist und bei vulnerablen Patienten schwere Infektionen verursachen kann. Für Ärztinnen und Ärzte, die sich mit der ambulanten Versorgung von Risikopatienten befassen, ist ein tiefgreifendes Verständnis der Abläufe, diagnostischen Schritte und therapeutischen Maßnahmen essenziell. Zudem ergeben sich spezifische Anforderungen an die Hygiene und die Organisation von Sanierungsbehandlungen, die weit über die reine Gabe von Medikamenten hinausgehen.
Dieser Artikel beleuchtet den Prozess der MRSA-Sanierung auf Basis der aktuellen medizinischen und organisatorischen Vorgaben, insbesondere im Kontext der vertragsärztlichen Versorgung. Er dient als Leitfaden für medizinisches Fachpersonal und beleuchtet die notwendigen Schritte von der Diagnostik bis zur Erfolgskontrolle.
Grundlagen der MRSA-Besiedlung und Diagnostik
Eine MRSA-Infektion oder -Kolonisation kann sich aus dem Entlassungsbericht eines Krankenhauses ergeben, oder es muss durch die vertragsärztliche Praxis selbst ein Nachweis geführt werden. Die Erhebung des Status erfolgt durch Abstrichentnahme. Mögliche Prädiktionsstellen für eine Besiedlung sind die Nasenvorhöfe, der Rachen und Wunden.
Ergibt sich bei der Statuserhebung eine MRSA-Trägerschaft, muss über die Notwendigkeit einer Eradikationstherapie entschieden werden. Grundsätzlich kann eine Sanierungsbehandlung begonnen werden, sofern keine sogenannten sanierungshemmenden Faktoren vorliegen. Dazu zählen beispielsweise infizierte Wunden, Dialysepflicht oder eine laufende antibiotische Therapie. Liegen solche Faktoren vor, ist eine Sanierung in der Regel nicht sinnvoll oder muss vertagt werden.
Die ärztlichen Voraussetzungen und Abrechnungsgrundlagen
Für die Durchführung und Abrechnung von MRSA-Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung gelten spezifische Anforderungen. Ärztinnen und Ärzte benötigen eine Genehmigung ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung MRSA. Fachlich werden die Voraussetzungen durch eine Zusatzweiterbildung „Infektiologie“ oder durch die Teilnahme an einer anerkannten MRSA-Fortbildung erfüllt. Die CME-Fortbildung der KBV „Diagnostik und ambulante Eradikationstherapie von MRSA-Risikopatienten, MRSA-besiedelten und MRSA-infizierten Patienten“ bietet hierfür eine anerkannte Möglichkeit.
Die Abrechnung der Leistungen für Diagnostik und ambulante Eradikationstherapie erfolgt über die Gebührenordnungspositionen (GOP) 30940 bis 30956 im EBM-Abschnitt 30.12. Hierbei sind folgende Leistungen relevant:
- Erhebung des MRSA-Status: GOP 30940 (128 Punkte) für Risikopatienten.
- Aufklärung und Beratung: GOP 30944 (128 Punkte je vollendete 10 Minuten, höchstens 2x je Sanierungsbehandlung).
- Bestätigung/Ausschluss der Besiedelung: GOP 30950 bzw. 30952 (19 Punkte).
- Spezifischer Nachweis: GOP 30954 (51 Punkte) und 30956.
Für Laborleistungen (GOP 30954 und 30956) ist zudem eine Genehmigung zur Berechnung von Leistungen des Abschnitts 32.3.10 erforderlich.
Das Phasenmodell der MRSA-Sanierung
Die Sanierungsbehandlung folgt einem strukturierten Fünf-Phasen-Modell, das Sicherheit und Effizienz gewährleisten soll.
Phase A: Screening (Statuserhebung)
Das Screening ist der erste diagnostische Schritt. Liegt kein vorheriger Besiedlungsstatus der Hauptbesiedlungsstellen vor, muss vor Behandlungsbeginn ein Kolonisationsstatus erhoben werden. Dies umfasst typischerweise Abstriche aus: * Nasenvorhof * Rachen * Achseln * Leiste oder Rektum * Ggf. Wunden
Phase B: Behandlung (Sanierung)
Sind keine sanierungshemmenden Faktoren vorhanden, wird die eigentliche Sanierung eingeleitet. Die Behandlung ist individuell angepasst und basiert auf der Anwendung verschiedener antimikrobieller Maßnahmen. Das Schema umfasst in der Regel: * Anwendung einer antibiotischen Nasensalbe. * Ggf. Rachenspülung oder orale Tabletten. * Anwendung eines desinfizierenden Shampoos oder einer Haarspülung.
Die Dauer dieser Behandlungsphase liegt in der Regel zwischen drei und fünf Tagen.
Phase C: Pause
Nach Abschluss der Behandlung folgt eine Pause. Diese Phase ist zwingend notwendig, da Rückstände antimikrobieller Substanzen sonst zu fälschlicherweise negativen Abstrichergebnissen führen können. Die Dauer der Pause wird vom Robert Koch-Institut (RKI) mit drei Tagen angegeben, generell können zwei bis vier Tage in Betracht kommen.
Phase D: Erfolgskontrolle
Nach der Pause erfolgt die Kontrolle des Sanierungserfolgs. Hierbei wird unterschieden, ob der kulturelle Nachweis oder ein molekularbiologischer Nachweis genutzt wird. * Im Krankenhaus: Es müssen drei Abstriche an drei aufeinander folgenden Tagen an allen vorher MRSA-positiven Lokalisationen erfolgen. Es kann eine Diskussion mit dem Labor über das „Poolen“ (Zusammenfassen) der Abstrichtupfer erfolgen. * In der Arztpraxis: Reicht zunächst eine Abstrichkontrolle aus, um festzustellen, ob die Patientin oder der Patient MRSA-frei ist.
Phase E: Kontrollabstriche
Die Notwendigkeit von Kontrollabstrichen ergibt sich aus der hohen Rebesiedlungsrate. Bis zu 50 Prozent der Sanierten werden innerhalb eines Jahres wieder besiedelt. Die Häufigkeit der Kontrollen unterscheidet sich nach Behandlungssetting: * Stationär: Kontrollen nach einem Monat, zwischen dem 3. und 6. Monat sowie nach 12 Monaten. * Ambulant (Arztpraxis): Kontrollen zwischen dem 3. und 6. Monat und wenn möglich 12 Monate nach Sanierung. Hierbei müssen Abstrichergebnisse von vorangegangenen Krankenhausaufenthalten beachtet werden.
Phase F: Frei
Nach 12 Monaten und negativen MRSA-Abstrichen gilt eine Person als MRSA-frei. Wichtig ist jedoch, dass eine positive MRSA-Anamnese bestehen bleibt. Das bedeutet, dass bei einer späteren Aufnahme in ein Krankenhaus ein erneutes Screening durchgeführt und bis zum Ausschluss prophylaktisch isoliert werden muss.
Medikamentöse und begleitende Maßnahmen
Die Sanierung beinhaltet sowohl lokale als auch systemische Maßnahmen. Die genaue Ausrichtung der Therapie richtet sich nach dem Antibiogramm und dem Allgemeinzustand des Patienten.
Lokale Sanierungsbehandlung
Die Basis der Sanierung bildet die lokale Behandlung der Hauptsiedlungsflächen. Dies umfasst: * Sanierung der Nase: Anwendung einer antibiotischen/antiseptischen Nasensalbe. Diese wird mit einem frischen Applikator in die vorderen Nasenlöcher eingebracht. * Dekontamination der Mundhöhle: Hier kommen Produkte wie Octenident, Octenisept oder Chlorhexidin-Gluconat 0,2 % zum Einsatz. Die Anwendung erfolgt durch Gurgeln oder, bei immobilisierten Patienten, durch Auspinseln des Mund-Rachen-Raums mit einem getränkten Tupfer. * Antiseptische Ganzkörperwaschung: Diese erfolgt mit unverdünnter antimikrobieller Waschlotion (z. B. Octenisan wash lotion). Die Einwirkzeit beträgt mindestens 1 Minute. Die Waschung umfasst den gesamten Körper inklusive der Haare.
Behandlungsschema
Ein typisches Behandlungsschema für die Dauer von sechs Tagen (Phase B) kann wie folgt aussehen:
| Maßnahme | Frequenz | Hinweise |
|---|---|---|
| Nasensalbe | 3 x täglich | |
| Gurgeln / Munddek. | 3 x täglich | Nach dem Zähneputzen |
| Ganzkörperwaschung | 1 x täglich |
Unter einer lokalen Sanierungsbehandlung oder einer MRSA-wirksamen Antibiotikatherapie sind Kontrollabstriche während der Phase B nicht sinnvoll.
Wundbehandlung und persönliche Gegenstände
Die Wundbehandlung von MRSA-infizierten oder -kolonisierten Wunden erfolgt streng nach ärztlicher Anordnung. Eine enge Rücksprache mit der Wundtherapeutin ist erforderlich.
Zudem sind umfangreiche Maßnahmen im Umgang mit persönlichen Gegenständen zu beachten, um eine Rekontamination zu verhindern: * Desinfektion/Austausch: Rasierer, Zahnbürsten, lose Zahnprothesen und In-Ear-Kopfhörer müssen desinfiziert oder ausgetauscht werden. * Deoroller: Die Verwendung ist während der Sanierung untersagt. * Wäsche: Bettwäsche, Kleidung und Utensilien der Körperpflege (Handtücher, Waschlappen) müssen täglich gewechselt werden. * Atemtrainingsgeräte: Das System ist während der Sanierungsphase täglich zu verwerfen. * Schlafapnoe-Masken: Diese müssen täglich gemäß Herstellerangaben aufbereitet werden.
Fazit
Die Sanierung einer MRSA-Besiedlung ist ein komplexer Prozess, der eine strukturierte Vorgehensweise und die Einhaltung hygienischer Standards erfordert. Das Phasenmodell (Screening, Behandlung, Pause, Erfolgskontrolle, Kontrolle) bildet hierbei die strukturelle Leitlinie für Ärztinnen und Ärzte. Essentiell ist die individuelle Anpassung der Therapie unter Berücksichtigung sanierungshemmender Faktoren. Neben der medikamentösen Therapie mit Nasensalben, Gurgellösungen und Waschlotionen sind organisatorische Maßnahmen wie der Umgang mit Wäsche und persönlichen Gegenständen entscheidend für den Erfolg. Die Einhaltung der Vorgaben zur Qualitätssicherung und Abrechnung ist für die vertragsärztliche Praxis unerlässlich, um eine nachhaltige Versorgung der Patienten sicherzustellen und das Risiko von Reinfektionen zu minimieren.